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化脓性骨髓炎
一、急性血源性骨髓炎
1.病因
多为身体其他部位的感染灶或外伤史引起。最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌。
2.病理
基本病理变化是骨质破坏、骨吸收和死骨形成，同时岀现反应性骨质增生。早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。
3.临床表现
（1）早期为患部剧痛，患骨有局限性深压痛，患者因疼痛而抗拒做主动与被动活动；局部皮肤温度增高，数天后局部肿胀、压痛明显。当脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，疼痛减轻，但局部红、肿、热和压痛更明显。
（2）起病急骤，全身中毒症状明显，高热在39℃以上，伴有寒战、脉快、口干、头痛、烦躁不安、呕吐或惊厥等，重者有昏迷或感染性休克。
4.辅助检查
（1）实验室检查：周围血白细胞计数升高，超过10×109/L，中性粒细胞占90%以上。
（2）影像学检查：
①X线：发病2周后，X线片上出现髓端散在虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩散，密质骨变薄，并依次出现内层和外层的不规则，可见死骨形成；
②CT：可较早发现骨膜下脓肿。
（3）脓肿分层穿刺：抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。同时可做细菌培养和药物敏感试验。
5.处理原则
（1）非手术治疗：
①高热期间予退热补液，维持水、电解质和酸碱平衡；
②增加能量和蛋白质摄入量，经口摄入不足时，可经静脉途径补充；
③必要时可多次少量输新鲜血；
④进行抗感染治疗；
⑤局部制动。
（2）进行手术治疗。
二、慢性血源性骨髓炎
1.病因
大多继发于急性血源性骨髓炎；少数系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性血源性骨髓炎。
2.病理
病灶区域内有死骨、无效腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。
3.临床表现
（1）症状：在病变静止阶段可无症状，急性发作时有发热、局部胀痛。
（2）体征：急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热及压痛，可见畸形、瘢痕与窦道。
4.辅助检查
X线检查显示骨干失去原有外形，骨膜掀起，有新生骨形成，骨质硬化，轮廓不规律，髓腔变窄甚至消失。有骨质破坏吸收的透亮区，有浓白致密的死骨，死骨边缘不整齐，周围有空隙。
5.处理原则
（1）行病灶清除术。
（2）消灭无效腔。
6.护理评估
（1）术前评估：
①了解患者的发病情况，有无其他部位感染和受伤史，病程长短，疾病有无反复；采取过哪些治疗措施，效果如何；有无药物过敏史和手术史等；
②患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、营养状态、饮食情况等；有无全身中毒症状；局部有无红、、肿、热、痛及其范围，疼痛的部位、性质和持续时间；创面有无恶臭、分泌物或窦道；局部活动情况，关节是否处于减轻疼痛的非功能位，有无关节强直；
③X线摄片有无异常发现；
④患者和家属对疾病的过程、治疗和护理的了解和期望程度，患者和家属对疾病预后的心理承受能力。
（2）术后评估：
①局部伤口及引流情况，局部冲洗是否通畅，引流液的量、颜色、性质，以及局部制动及固定效果；
②肢体的感觉和运动功能有无改变。
7.常见护理诊断/问题
（1）体温过高 与化脓性感染有关。
（2）疼痛 与化脓性感染和手术有关。
（3）组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关。
8.护理措施
（1）维持体温在正常范围。
（2）缓解疼痛。
（3）加强全身和局部的护理，促进创口的愈合。
9.健康教育
（1）嘱患者加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病反复。
（2）骨髓炎患者易于复发，出院后应注意自我观察，定期复诊。
（3）告知患者每日进行肌肉的等长舒缩练习及关节被动活动或主动活动，避免患肢功能障碍。
（4）指导患者使用辅助器材，如拐杖、助行器等，以减轻患肢负重，防止发生病理性骨折。
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