24考研外科护理学知识点：外科休克患者的护理

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外科休克患者的护理

一、病因和分类

休克的病因与分类见表4-2-1。

表4-2-1休克的病因与分类

二、病理生理

有效循环血容量锐减、组织灌注不足，以及细胞缺氧，引起微循环障碍、代谢改变及内脏器官继发性损害是休克的病理性特征。

三、临床表现

1.休克前期

失血量低于20%。神志清醒，精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏与呼吸加快，脉压＜4.0kPa（30mmHg）；尿量正常或减少。

2.休克期

机体失血量为20%〜40%。表情淡漠，反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑，四肢湿冷；脉搏细速或摸不清，呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少或无尿；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长。

3.休克晚期

机体失血量超过40%。意识模糊或昏迷，全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏与呼吸微弱；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏岀血等。

四、辅助检查

1.实验室检查

（1）血、尿和粪常规检查：

①红细胞计数、血红蛋白值降低：失血；

②红细胞计数、血红蛋白值升高：失液；

③血细胞比容增高：血浆丢失；

④白细胞计数和中性粒细胞比例增高：感染；

⑤尿比重增高：血液浓缩或容量不足；

⑥消化系统出血：粪便隐血阳性或呈黑便。

（2）血生化检查：包括肝肾功能检查、动脉血乳酸盐、血糖、血电解质等检查。

（3）凝血机制检查：血小板、出凝血时间、凝血因子I、凝血酶原时间及其他凝血因子。

（4）动脉血气分析。

2.影像学检查

3.B超检查

进行B超检查可发现部分患者的感染灶和引起感染的原因。

4.血流动力学监测

（1）中心静脉压：正常值为0.49〜1.18kPa（5〜12cmH₂O）。

（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加。

（3）心排出量和心排血指数检测。

五、治疗原则

（1）立即采取措施控制出血，保持呼吸道通畅。急救过程中，采取休克体位，保暖；如有骨折，尽量减少搬动，骨骼处要临时固定，必要时应用止痛剂。

（2）积极补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。

（3）认真处理原发病。

（4）纠正酸碱平衡失调，改善微循环。

（5）应用血管活性药物，应用糖皮质激素。

六、护理

1.护理评估

（1）了解引起休克的各种原因，如有无腹痛和发热，有无因严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血和失液等情况。

（2）评估患者全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。

（3）患者有无呈兴奋或烦躁不安状态，有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷，对刺激有无反应。

（4）患者的血压、脉压、脉搏、呼吸、体温是否正常。

（5）患者皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀，四肢湿冷或干燥潮红，手足温暖。

（6）患者的尿量增多还是减少。

（7）局部有无骨筋、肌和皮肤、软组织的损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音；异位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有无不凝血液。

（8）各项实验室相关检查和血流动力学监测的结果。

（9）评估患者及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解引起其不良情绪反应的原因。

2.常见护理诊断/问题

（1）体液不足  与大量失血、失液有关。

（2）气体交换受损  与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。

（3）体温异常  与感染、组织灌注不足有关。

（4）有感染的危险  与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。

（5）有皮肤受损和意外受伤的危险  与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。

3.护理措施

（1）积极迅速补充血容量，恢复有效循环血量，维持体液平衡。

（2）改善组织灌注，促进气体正常交换。

（3）积极预防感染。

（4）维持正常体温。

（5）预防皮肤受损和意外受伤。

（6）给予增强心肌功能药物。

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