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第二节 神经系统疾病患者贵见症状体征的护理
一、头痛
1.分类
各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。常见的头痛有偏头痛、高颅压性头痛、眼源性头痛、耳源性头痛以及鼻源性头痛等。
2.护理
（1）护理评估：
①是全头痛还是局部头痛，是搏动性头痛还是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛，是轻微痛、剧烈痛还是无法忍受的疼痛；
②头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续的时间，发作频率，激发、加重或缓解的因素，与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高（咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便）等的关系；
③有无先兆及伴发症状，如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、嗜睡、发热、晕厥或昏迷等；
④询问患者的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史和家族史，了解头痛对日常生活、工作和社交的影响，以及患者是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理；
⑤患者意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏，体温、脉搏、呼吸、血压是否正常，面部表情是否痛苦，精神状态如何，头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂，有无脑膜刺激征；
⑥脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明，有无炎性改变，CT或MRI检查有无颅内病灶。
（2）常用护理诊断/问题及措施：
疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。
①告知患者可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等，尽量保持环境安静、舒适、光线柔和；
②教患者减轻头痛的方法，如指导患者缓慢深呼吸、听轻音乐、练习气功，釆取生物反馈治疗，引导式想象，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等；
③理解、同情患者的痛苦，给予耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；
④指导患者遵医嘱正确服药，告知止痛药物的作用与不良反应，让患者了解药物的依赖性或成瘾性。
二、意识障碍
1.分类
意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。
（1）以觉醒度改变为主：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
（2）以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄状态。急性谵妄状态常见于高热或中毒；慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。
（3）特殊类型的意识障碍：
①去皮层综合征：见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤，去皮层强直时呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直；
②无动性缄默症：又称睁眼昏迷，患者可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动；四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征；对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。
（4）脑死亡：全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆丧失，表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。
2.护理
（1）护理评估：
①详细了解患者的发病方式及过程，既往健康状况，如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；
②患者的家庭背景，家属的精神状态、心理承受能力、对患者的关心程度及对预后的期望；
③观察患者的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势；
④通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激检查患者能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况；
⑤检查患者瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏；生命体征有无变化，尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤，耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗；脑膜刺激征是否阳性；
⑥EEG是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。
（2）常用护理诊断/问题及措施。
急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关。
①使用气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，减少对患者皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；
②保持患者呼吸道通畅；
③严密监测并记录患者生命体征及意识、瞳孔变化，观察其有无恶心、呕吐症状及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生；
④保持患者外阴部皮肤清洁，预防尿路感染，注意口腔卫生，对不能自口进食者应每天给予口腔护理2〜3次，防止口腔感染；谵妄躁动者应加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤；
⑤给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流。
三、言语障碍
1.分类
（1）失语症：
①Bmca失语：口语表达障碍；
②Wernicke失语：口语理解严重障碍；
③传导性失语：复述不成比例受损；
④命名性失语：不能说出物件的名称及人名，但可描述该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，能辨别是否正确；
⑤完全性失语：所有语言功能均有明显障碍，常伴有偏瘫、偏身感觉障碍；
⑥失读：失读和失写常同时存在，患者不能阅读，不能自发书写，也不能抄写；
⑦失写：无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误，却仍保存抄写能力。单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。
（2）构音障碍：发声困难，发音不清，声音、音调及语速异常。
2.护理
（1）护理评估：
①患者的职业、文化水平与语言背景，出生地、生长地及方言等；以往和目前的语言能力；患者的意识水平、精神状态及行为表现，是否意识清楚、检查配合，有无定向力、注意力、记忆力和计算力等智能障碍；有无孤独、抑郁、烦躁及自卑情绪；
②言语障碍的程度和残存能力，障碍的类型和可以接受的方法；有无听觉和视觉缺损；患者是右利手还是左利手，能否自动书写或听写、抄写；能否按照检查者指令执行有目的的动作；能否对话、看图说话、跟读、物体命名、唱歌、解释单词或成语的意义等；
③口、咽、喉等发音器官有无肌肉瘫痪及共济运动障碍，有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等；
④行头部CT、MRI检查有无异常，新斯的明试验是否为阳性反应等。
（2）常用护理诊断/问题及措施：
语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。
①向患者耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重患者，避免挫伤其自尊心的言行；鼓励患者克服羞怯心理，大声说话，当患者进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬；
②鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢、清楚地向患者解释每一个问题，直至患者理解、满意；营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境；
③鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等进行简单而有效的双向沟通。
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