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第五节 疟疾
一、病原学
疟疾的病原体为寄生于人体红细胞内的疟原虫。导致人类感染的疟原虫有间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫及卵形疟原虫4种。
二、流行病学
1.传染源
现症患者及无症状带虫者是疟疾的传染源，且外周血中存在配子体时才具有流行病学意义。
2.传播途径
雌性按蚊是疟疾传播的主要媒介，经含有子抱子的蚊虫叮咬是主要传播途径。
3.易感人群
人群普遍易感
4.流行特征
在疟疾流行地区与传播媒介的生态环境因素关系密切，其中温度是影响疟疾流行的重要因素。
三、发病机制
疟原虫在肝细胞内与红细胞内增殖时并不引起症状。当红细胞被裂殖子胀破后，大量的裂殖子、疟色素、代谢产物及变性血红蛋白进入血液，引起临床发作。进入血中的裂殖子部分可再侵入其他红细胞，又进行新一轮裂体增殖，如此不断地循环，引起本病间歇性的临床发作。因各种疟原虫裂殖体成熟所需时间不同，发作的周期也随之而异。反复多次发作，可因大量红细胞被破坏而出现贫血。
疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核一吞噬细胞系统显著增生，表现为肝脾大、周围单核细胞增多。
四、临床表现
潜伏期间日疟和卵形疟为13~15天，长者可在6个月以上，三日疟为24〜30天，恶性疟为7〜12天。
1.典型发作
突发性寒战、高热和大量出汗。可分前驱期、寒战期、高热期和出汗期。
（1）前驱期：疲倦、乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲减退等。
（2）寒战期：多数患者突起发病，先有畏寒，如四肢及背部发冷，逐渐波及全身，出现寒战、面色苍白、唇指发绀，伴头痛、恶心、呕吐等，持续10分钟至2小时。
（3）高热期：体温迅速上升至40℃以上，面色潮红、结膜充血、脉搏有力，伴头痛、全身酸痛、乏力、恶心、口渴、烦躁不安，严重者出现谵妄，本期持续2~6小时。
（4）大汗期：高热后期先是颜面和双手微汗，渐至全身大汗淋漓，体温骤降至正常，上述自觉症状明显缓解，但仍有乏力、口干。本期持续1〜2小时进入无症状间歇期。
2.凶险发作
（1）超高热型：起病急，体温迅速上升至41℃以上并持续不退，患者皮肤灼热、呼吸急促、烦躁不安、谵妄，常发展为深度昏迷而导致死亡。
（2）厥冷型：患者的体温在39℃以上，软弱无力、皮肤苍白或轻度发绀、体表湿冷，常有频繁呕吐或水样腹泻，继而血压下降、脉搏细弱，多死于循环衰竭。
（3）胃肠型：除疟疾典型症状外，患者常有腹泻，粪便先为黏液水便，每天数十次，后可有血便、柏油便，伴下腹痛或全腹痛，无明显腹部压痛。重者死于休克和肾衰竭。
（4）脑型：急起高热或超高热，伴剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常，2~5天出现抽搐，可呈全身性、局部性或癫痫样大发作。还可出现不同程度的意识障碍，如谵妄、定向力障碍、嗜睡、昏睡、昏迷。查体可见贫血、脑膜刺激征及病理性神经反射；脑脊液检查压力稍高，白细胞数多正常或偏高，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。外周血中易找到恶性疟原虫。
3.特殊类型疟疾
（1）婴幼儿疟疾：易发展为凶险型，胃肠道症状明显，发热不规则，可有弛张热或稽留热。脾大显著、贫血，血常规可见大量疟原虫，预后差。
（2）输血疟疾：常发生于输入含疟原虫的血液7〜10天，临床表现同典型发作，但无肝内增殖阶段，不产生迟发型裂殖体，故治疗后无复发。
4.再燃和复发
再燃一般于痊愈1〜4周出现，且可多次出现。间日疟、卵形疟可于初病痊愈半年后再次发作，称为复发，与肝细胞内的迟发型子孢子有关。
5.并发症
（1）黑尿热：急起寒战、高热、腰痛、恶心、呕吐、肝脾迅速增大、进行性贫血、黄疸、尿量骤减、排酱油色尿，可导致急性肾衰竭。
（2）急性肾衰竭：包括急性肾小球肾炎和肾病综合征，多见于成人恶性疟患者。
五、实验室及其他检查
1.血常规
在疟疾多次发作后，红细胞与血红蛋白可下降。恶性后因可侵犯各期红细胞，其贫血尤为明显。白细胞计数一般正常，但单核细胞数相对增多。
2.疟原虫检查
确诊的依据。
3.血清学检查
主要用于流行病学调查。
六、诊断要点
1.流行病学资料
在疟疾流行地区居住史、旅行史，近期有输血史等流行病学资料。
2.临床表现
有典型的临床表现，如间歇、发作性的寒战、高热、大汗，应考虑本病的诊断。
3.实验室检查
外周血白细胞计数正常或减少，血涂片找到疟原虫可明确诊断。
七、治疗要点
（1）根据疟原虫的种类、对抗疟药的敏感性与耐药性、宿主的免疫状态等进行抗疟原虫治疗。
（2）对脑型疟疾、黑尿热等进行对症治疗。
八、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）体温过高与疟原虫感染、大量致热原释放入血有关。
①执行虫媒隔离措施；
②观察患者生命体征、面色，注意有无贫血的征象；
③发作期卧床休息，能进食者给予高热量的流质或半流质饮食。对于呕吐、不能进食者，静脉补充营养；发作间歇期，给予高热量、高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物；
④寒战期注意保暖，加盖棉被，给予热水袋、摄入热饮料；发热期给予积极的物理降温或药物降温；
⑤遵医嘱使用抗疟药，观察药物疗效及不良反应。
（2）潜在并发症：惊厥、脑疝。
①对初次进入疫区受感染患病的人员、年龄较小的恶性疟患者应予以重点观察，监测体温等生命体征；
②注意感染者有无神志改变及其程度，有无瞳孔变化，有无头痛、呕吐和抽搐等颅内高压或脑膜刺激征的表现，注意有无发生呼吸抑制，若出现上述情况，应及时报告医生；
③进行安全的护理；
④应用甘露醇等脱水剂时须注意观察心功能情况，并注意补充电解质。
（3）潜在并发症：黑尿热。
①注意观察患者生命体征的变化，记录24小时出入量，监测血生化指标的变化，监测血红细胞、血红蛋白，及时发现贫血；
②遵医嘱应用氢化可的松、5%碳酸氢钠等药物，以减轻溶血和肾损害；立即停用可诱发溶血反应、导致黑尿热的药物；
③减少不必要的搬动，避免诱发心衰，给予吸氧；
④贫血严重者，可遵医嘱少量多次输新鲜全血。
2.其他护理诊断/问题
（1）潜在并发症：肾炎、肾病综合征。
（2）活动无耐力：与红细胞大量破坏导致贫血有关。
3.健康指导
（1）对患者进行疾病知识教育，如传染过程、主要症状、治疗方法、药物不良反应、复发原因等，指导患者坚持服药，以求彻底治愈。
（2）预防疟疾应以防蚊、灭蚊为主。对疟疾高发区人群及流行区的外来人群，进行预防性服药。疟疾病愈未满3年者，不可输血给其他人。
4.预后
间日疟与三日疟预后良好，恶性疟可有脑型疟疾，病死率高；并发黑尿热者病死率亦高。
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