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霍乱
一、病原学
霍乱弧菌革兰染色阴性，霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血凝素及菌体裂解所释放的内毒素。霍乱弧菌对干燥、热、酸和一般消毒剂（含氯制剂、碘制剂）均敏感。
二、流行病学
1.传染源
主要传染源是患者和带菌者。
2.传播途径
通过消化道传播，经水传播是最重要的传播途径，日常生活接触及苍蝇传播是散发病例的主要传播途径。
3.易感人群
人群普遍易感。
4.流行特征
（1）有地方性及流行扩散。
（2）热带地区发病无严格季节性，常年发病。
（3）O139血清型霍乱弧菌，疫情来势凶猛，传播快，病例散发，无家庭聚集现象。地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托生物型霍乱相一致。与其他弧菌感染无交叉免疫力。
三、病理改变
霍乱弧菌侵入人体后是否发病，取决于机体的胃酸分泌程度和霍乱弧菌的致病力。霍乱无明显的病理改变，主要病理特征是脱水现象。因此及时治疗，可迅速、完全恢复。
四、临床表现
霍乱潜伏期短者数小时，长者可达7天，平均为1〜3天。少数患者可有头昏、腹胀和轻度腹泄前驱症状，多数患者突然起病。
1.典型霍乱临床经过
（1）泻吐期：突起从剧烈腹泻开始，继而呕吐，无发热、腹痛和里急后重。排便次数可为每天数次至数十次，甚至难以计数；大便量多，每次可超过1000ml，性质初为泥浆样或黄色稀水样，有粪质，迅速成为“米汤水”样粪便，无粪臭。少数重症患者偶有肠道出血，粪便呈洗肉水样。呕吐多为喷射性，呕吐物初为胃内容物，继而呈米油水样。多数患者伴腓肠肌痛性痉挛，而腹直肌痉挛者可引起“腹痛”，可伴有恶心。此期持续数小时至1〜2天。
（2）脱水期：
①脱水：
轻度脱水：失水量约1000ml，儿童为70〜80ml/kg，患者皮肤黏膜稍干燥，弹性略差；
中度脱水：失水量约3000ml，儿童为80〜100ml/kg，患者皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降、尿量减少；
重度脱水：失水约4000ml，儿童100〜120ml/kg，患者皮肤无弹性，眼窝凹陷，眼睑不能紧闭，指纹干瘪，舟状腹，烦躁不安、表情恐慌或神志淡漠，出现周围循环衰竭。
②肌肉痉挛：严重低血钠导致腓肠肌和腹直肌痉挛，呈痉挛性疼痛，且肌肉呈强直状态；
③周围循环衰竭：
低血容量性休克：四肢厥冷、脉搏细数、血压下降甚至不可测出，肾衰竭表现为少尿或无尿，尿比重增高，血尿素氮、肌酐增高，二氧化碳结合力下降；
脑功能障碍：意识障碍、烦躁不安，继而转为呆滞、嗜睡，甚至昏迷。
④低钾综合征：肌张力减弱、肌腱反射消失、鼓肠，心动过速、心律不齐，心电图QT延长、T波平坦或倒置、出现U波；
⑤代谢性酸中毒：呼吸加快，严重者可出现意识障碍，甚至昏迷。
（3）恢复期或反应期：症状逐渐消失，体温、脉搏、血压恢复正常，尿量增多，体力逐步恢复。
2.临床类型
通常按脱水程度、血压、脉搏、尿量等分为轻、中、重三型。
3.并发症
（1）急性肾衰竭：最常见的严重并发症，也是常见的死因，表现为少尿、无尿和氮质血症。
（2）急性肺水肿：由于腹泻呕吐导致严重脱水，往往需要快速补液，若不注意同时纠正酸中毒，则容易发生肺水肿。
五、实验室及其他检查
1.一般检查
（1）血常规及生化检查：血浆比重和血细胞比容升高，白细胞可为（10〜30）×109/L，中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物降低，HCO3- <15mmol/L，尿素氮、肌酐增高。
（2）尿常规检查：多数患者尿液呈酸性，可见少量蛋白、红细胞、白细胞和管型，比重在1.010〜1.025。
（3）粪便常规：部分患者可见黏液，镜检可见少量白细胞和红细胞。
2.血清学检查
主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性可疑患者的诊断。
3.病原学检查
（1）涂片染色：革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲弧菌，呈鱼群状排列。
（2）直接悬滴及制动试验：出现制动试验阳性反应时，临床需按霍乱诊断并进行治疗。
（3）粪便培养：增菌培养和分离培养可为明确诊断提供依据，并可对其生物型和血清型做出鉴定。
（4）核酸检测。
六、诊断要点
1.诊断标准
符合下列各项之一者，可确诊为霍乱：
①凡有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者；
②霍乱流行期间在疫区内，有典型症状，粪便培养未发现霍乱弧菌但无其他原因可查者，经双份血清凝集试验，效价呈4倍增长；
③在流行病学调查中，发现首次粪便培养阳性前后各5天内，有腹泻症状及接触史，可诊断为轻型霍乱。
2.疑似诊断
符合下列两项之一者，可诊断为疑似霍乱：
①凡有典型症状的首发病例，病原学检查未确定之前；
②霍乱流行期间有明显接触史，一旦发生腹泻、呕吐症状，不能以其他原因解释者。
七、治疗要点
（1）严格隔离患者，应按甲类传染病进行严密隔离和消化道隔离。待症状消失后，隔天做粪便培养1次，连续2次为阴性可解除隔离。确诊患者和疑似患者应分别隔离。凡疑似病例应填写疑似霍乱报告，同时做好消毒、隔离措施。每天做粪便培养，如2次阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断并作更正报告。
（2）及时补充液体和电解质是治疗霍乱的关键环节。
（3）抗菌治疗是液体治疗的重要辅助措施。
（4）进行对症治疗。
八、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）腹泻与霍乱肠毒素作用于肠道有关。
（2）组织灌注无效：外周组织与频繁剧烈呕吐导致严重脱水、循环障碍有关。
①密切观察患者生命体征和神志的变化，观察及记录呕吐物及排泄物的颜色、性质、量、次数；严格记录24小时出入量；
②根据患者皮肤黏膜弹性、尿量、血压、神志等变化判断脱水程度，结合实验室检查如血清钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、尿素氮等，评估水、电解质和酸碱平衡情况；
③及时釆集泻吐物送检；
④遵医嘱进行补液治疗，监测患者是否出现烦躁、胸闷、咳嗽、心悸、颈静脉充盈、肺部湿性啰音等急性肺水肿先兆，并及时做出相应的处理，观察输液效果等；
⑤遵医嘱使用敏感抗菌药物，注意观察用药后的不良反应；
⑥剧烈泻吐时，应暂时禁食，当临床症状逐渐好转，可给予少量多次饮水，待病情控制后逐步过渡到温热低脂流质饮食，如果汁、米汤、淡盐水等，尽量避免进食牛奶、豆浆等易引起肠胀气的食物；
⑦嘱患者卧床休息，床边放置容器便于患者拿取，协助床边排便（注意遮挡），减少患者往返如厕的体力消耗，加强臀部皮肤护理。
（3）恐惧与突然起病，病情发展迅速，严重脱水导致机体不适，实施严密隔离有关。
①评估恐惧的原因；
②向患者及家属解释本病的发生、发展过程，说明严密隔离的重要性及隔离期限。隔离期间帮助患者尽快熟悉和适应陌生的环境，缓解恐惧情绪；
③积极、主动地帮助患者树立治病信心和增强安全感，与患者进行有效沟通，让患者充分表达自己的情感，了解患者的顾虑、困难，予以精心护理。
2.其他护理诊断/问题
（1）潜在并发症：急性肾衰竭、电解质紊乱、急性肺水肿。
（2）活动无耐力与频繁呕吐导致丢失大量营养物质，循环衰竭导致机体缺血缺氧有关。
（3）疼痛：腹痛、腓肠肌痛与低钠血症导致肌肉痉挛有关。
3.健康指导
（1）加强对传染源的管理。
（2）向群众介绍霍乱的早期症状，以早期发现患者。教育群众养成良好的个人卫生习惯，不吃生的或未煮熟的水产品，不喝生水，饭前便后要洗手，以切断传播途径。严禁用未经无害化处理的粪便施肥，消灭苍蝇等传播媒介。霍乱流行期间，发动群众自觉停止一切宴请聚餐，有吐泻症状者及时到医院肠道门诊就医。
（3）卫生防疫应紧紧围绕饮水、饮食、粪便的管理和灭蝇工作，特别做好水源保护和饮用水消毒工作。严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，特别要加强对饮食行业（包括餐厅、个体饮食店、摊点等）、农贸集市、集体食堂等的管理。
（4）提高人群免疫力。
4.预后
本病早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或感染，病死率较过去明显下降。
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