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第四节 类风湿关节炎（RA）
一、病理
滑膜炎是RA的基本病理改变，类风湿结节和类风湿血管炎是RA重要的病变。
1.病变早期
滑膜下层血管充血，内皮细胞肿胀，间质水肿和中性粒细胞浸润。
2.病变晚期
滑膜增厚，并形成许多绒毛样突起，伸入关节腔内，亦可侵入到软骨和软骨下骨质。这些绒毛大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞。增生的滑膜细胞具有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础。
二、临床表现
1.关节表现
对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、肘、肩、髋及颞颌关节。可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现。
（1）晨僵：突出的临床表现，持续时间多数大于1小时，活动后可减轻。
（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。
（3）肿胀：多呈对称性。
（4）畸形：多见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更加严重。常见的关节畸形有近端指间关节梭形肿大，近端指关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样'畸形。
（5）功能障碍：特异性的尺侧偏向畸形，形成关节障碍。
2.关节外表现
（1）类风湿结节：大多见于病程较晚期，结节常发生在关节隆突部以及经常受压的部位，
如肘关节鹰嘴突附近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、坐骨结节区域、膝关节周围等部位。
（2）类风湿血管炎：是关节外损害的病理基础，多影响中小血管，可发生于任何部位。
（3）其他：干燥综合征、小细胞低色素性贫血等。
三、实验室及其他检查
1.血液检查
有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高，可有血沉加快、C反应蛋白增高。其中血沉加快为滑膜炎症的活动性指标。白细胞计数及分类多正常。
2.关节滑液检查
滑液增多，黏度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，可为（2〜75）×109/L，其中，中性粒细胞占优势。
3.关节X线检查
早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松，稍后关节间隙因软骨的破坏而变窄，晚期可出现关节半脱位和骨性强直畸形。
4.类风湿结节活检有典型的病理表现。
四、诊断要点
（1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。
（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周
（3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。
（4）对称性关节肿，至少6周。
（5）有皮下结节。
（6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。
（7）类风湿因子阳性（滴度＞1：20）。
符合其中4项或4项以上者可诊断为RA，但应根据本病的特点，结合辅助检查进行全面综合考虑。
五、治疗要点
（1）休息、关节制动（急性期）、卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。
（2）应用非兹体抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺糖皮质激素药等。
（3）外科手术。
六、护理、健康指导及预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）有失用综合征的危险 与关节疼痛、畸形引起的关节功能障碍有关。
①关节疼痛的部位，患者对疼痛性质的描述，关节肿胀和活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度；有无关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，应尽早给予适当的处理；
②急性活动期，除关节疼痛外，常伴有发热、乏力等全身症状，嘱患者应卧床休息，以减少体力消耗，注意保护关节功能，避免脏器受损。限制受累关节活动，保持关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持伸直位，足下放置足板，避免垂足，但不宜绝对卧床；
③指导患者锻炼。在症状基本控制后，鼓励患者及早下床活动，必要时提供辅助工具，肢体锻炼由被动向主动渐进，活动强度应以患者能承受为限。可配合理疗、按摩，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节，防止关节失用；
④鼓励患者早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。
（2）预感性悲哀与疾病经久不愈，关节可能致残，影响生活质量有关。
①提供合适的环境让患者表达悲伤情绪，尽量减少外界刺激，帮助患者认识不良心态不利于疾病康复的事实；
②与患者一起制订康复的重点目标，激发患者对家庭、社会的责任感，鼓励其自强，正确认识、对待疾病，积极与医护人员配合，争取达到好的治疗效果；
③对已经发生关节功能残障的患者，鼓励其发挥健康肢体的作用，使其尽量做到生活自理或参加力所能及的工作，体现生存价值；
④组织患者集体参加学习疾病的知识讲座或座谈会，使他们能相互启发、相互学习、相互鼓励，鼓励患者参加集体娱乐活动，充实生活；
⑤嘱家属亲友给患者以物质支持和精神鼓励。亲人的关心可使患者情绪稳定，从而增强他们战胜疾病的信心。
2.其他护理诊断/问题
（1）疼痛与关节炎性反应有关。
（2）躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。
（3）生活自理缺陷与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。
（4）知识缺乏：缺乏关于疾病治疗和自我护理的知识。
（5）活动无耐力与慢性炎症、贫血、活动障碍有关。
（6）营养失调：低于机体需要量与慢性炎症、贫血、应用抗风湿药物的胃肠道反应有关。
3.健康指导
（1）帮助患者及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案，避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。
（2）鼓励患者养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期坚持每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程。
（3）告知患者自觉遵医嘱用药，不要随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。
（4）用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。
4.预后
10%〜20%的RA患者在病情持续进展期1〜2年可发展成严重残疾。10%的患者病情较轻，能自行缓解。大部分患者表现为慢性反复发作。若早期积极治疗，可使80%以上的患者病情得到缓解。类风湿因子阴性、起病时症状明显，HLA-DR4阴性的患者预后较好。RA引起直接死亡的病例较少见，主要导致残疾，使患者生活不能自理、工作能力下降，影响生活质量，对家庭和社会造成严重的负担。
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