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第七节 痛风
一、病因与发病机制
1.高尿酸血症
痛风的生化标志是高尿酸血症，导致高尿酸血症的原因主要为：尿酸生成过多；肾对尿酸的排泄减少。
2.痛风
急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和（或）痛风石疾病。
二、临床表现
多见于中老年男性、绝经期后妇女，5%〜25%的患者有痛风家族史。发病前常有漫长的高尿酸血症病史。
1.无症状期
仅有血尿酸持续性或波动性增高。但随着年龄增长，岀现痛风的概率增加，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
2.急性关节炎期
痛风的首发症状为急性关节炎，其表现为突然发作的单个，偶尔双侧或多关节红肿热痛、功能障碍，可有关节腔积液，伴发热、白细胞增多等全身反应。痛风常在夜间发作，患者因疼痛而惊醒，最易受累部位是跖关节，依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。初次发作常呈自限性，一般经1〜2天或数周自然缓解，缓解时局部偶可出现特有的脱屑和瘙痒表现。缓解期可为数月、数年乃至终身。
3.痛风石及慢性关节炎期
痛风石以关节内及关节附近与耳郭常见，多呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，初起质软，随着纤维增多逐渐变硬如石。严重时痛风石处皮肤发亮、变薄、容易经皮破溃排出白色尿酸盐结晶，痿管不易愈合。
4.高尿酸血症
常伴有肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高凝血症、高胰岛素血症为特征的代谢综合征。
5.肾病变
可出现蛋白尿、夜尿增多、血尿和等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。
三、实验室及其他检查
1.血、尿酸测定
男性＞420μmol/L（7.0mg/dl），女性＞350μmol/L（6.0mg/dl）则可确定为高尿酸血症。限制嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量＞3.57mmol（600mg），提示尿酸生成增多。
2.滑囊液或痛风石内容物检查
急性关节炎期可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。
3.其他检查
X线检查、关节镜等有助于发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。
四、诊断要点
（1）血尿酸增高。
（2）痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实为尿酸盐结晶。
（3）受累关节X线检查、关节腔镜检查可协助诊断。
（4）对诊断有困难者用秋水仙碱诊断性治疗后迅速显效，具有特征性诊断价值。
中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现，在有诱因的基础上，突然半夜典型关节炎发作，或尿酸性结石肾绞痛发作，要考虑痛风。
五、治疗要点
1.一般治疗
调节饮食，控制总热量摄入；限制高嘌呤食物，严禁饮酒；适当运动，防止超重和肥胖；多饮水，增加尿酸的排泄，避免使用抑制尿酸排泄的药物；避免各种诱发因素和积极治疗相关疾病等。
2.急性痛风性关节炎期
（1）使用秋水仙碱，秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药。
（2）应用非体抗炎药（NSAID）与糖皮质激素等。
3.发作间歇期和慢性期
（1）应用促进尿酸排泄药、抑制尿酸合成药。
（2）保护肾功能，剔出较大痛风石等。
4.病因治疗
积极寻找病因和相关因素，如利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等治疗无症状性高尿酸血症。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
疼痛：关节痛与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关。
（1）急性关节炎期，绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。
（2）手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用夹板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，注意维持患部清洁，避免发生感染。
（3）观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间，有无午夜因剧痛而惊醒等，受累关节有无红、肿、热和功能障碍；有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等诱发因素；有无痛风石的体征，了解结石的部位及有无症状。
（4）有无发热，血尿酸的变化情况。
（5）指导患者正确用药，观察药物疗效，及时处理不良反应。
（6）宣传痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，并给予患者精神上的安慰和鼓励。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁饮酒，并指导患者多进食碱性食物。
2.其他护理诊断/问题
（1）躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。
（2）知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。
3.健康指导
（1）给患者和家属讲解疾病的有关知识，向其说明本病是一种终身性疾病，但经积极有效的治疗，患者可维持正常生活和工作。
（2）嘱其保持心情愉快，避免情绪紧张；生活要有规律；肥胖者应减轻体重；应防止受凉、劳累、感染、外伤等；适度运动并保护关节。
（3）教导患者严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘩吟的食物，忌饮酒，每天至少饮水2000ml。
（4）平时用手触摸耳郭及手足关节处，检查是否有痛风石。定期复查血尿酸，门诊随访。
4.预后
痛风是一种终身性疾病，轻者经有效治疗可维持正常生活和工作。若病情反复发作可导致关节僵硬、畸形、肾结石和肾衰竭，导致患者生活质量下降。
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