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第四节 糖尿病（DM）
一、发病机制与分型
1.糖尿病分型
1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊类型和妊娠糖尿病。
2.病因与发病机制
（1）病因：包括遗传因素、环境因素、自身免疫病毒。
（2）发病机制：不同病因导致胰岛B细胞分泌胰岛素缺陷和（或）外周组织胰岛素利用不足，从而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。
3.病理生理
葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。
二、临床表现
1.代谢紊乱症状群
（1）多尿、多饮、多食、烦渴和体重减轻。
（2）皮肤瘙痒。
（3）四肢酸痛、麻木、疲乏无力、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等。
2.并发症
（1）急性并发症：
①糖尿病酮症酸中毒（DKA）：多数患者在发生意识障碍前感疲乏、四肢无力、极度口渇、多饮多尿，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，患者常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。后期岀现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期可见各种反射迟钝，甚至消失、昏迷；
②高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50〜70岁的老人，起病时常先有多尿、多饮，但多数不明显，或反而食欲减退，失水随病程进展逐渐加重，出现神经-精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷；
③感染：疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。女性患者常并发真菌性阴道炎。
（2）慢性并发症：
①大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可致肢体坏疽；
②微血管病变：主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要；
③神经病变：先出现肢端感觉异常，如袜子或手套状分布，伴麻木、烧灼、针刺感或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢体疼痛，呈隐痛、刺痛，夜间及寒冷季节加重。后期累及运动神经，可有肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪；
④糖尿病足：常见症状为足部溃疡与坏疽，有冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行等。
三、主要实验室检查
1.尿糖测定
尿糖阳性但尿糖不能准确反映血糖的变化情况。
2.血糖测定
空腹血糖值正常范围为3.9〜6.0mmol/L。
3.葡萄糖耐量试验
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静注葡萄糖耐量试验。
4.其他
（1）糖化血红蛋白A1和糖化血浆清蛋白测定。
（2）血浆胰岛素和C-肽测定：主要用于胰岛B细胞功能的评价。
（3）血脂测定与血、尿酮体测定。
四、诊断要点
典型病例根据“三多一少”症状，结合实验室检查结果进行诊断。糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或餐后两小时PG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需另一天再测1次，予以证实。不做第3次OGTT。
五、治疗要点
（1）健康教育：重要的基本治疗措施之一。
（2）饮食治疗：所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施。
（3）运动疗法：适量、经常性和个体化的运动。
（4）口服药物：包括促胰岛素分泌剂、增加胰岛素敏感性药物、α葡萄糖苷酶抑制剂以及胰岛素治疗。
（5）进行胰腺和胰岛移植。
（6）糖尿病合并妊娠的治疗：
①饮食治疗；
②整个妊娠期间注意监测血糖水平、胎儿的生长发育及成熟情况，单纯饮食控制不佳者应采用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药物；
③妊娠32〜36周时宜住院治疗直至分娩，必要时进行引产或剖宫产，产后注意新生儿低血糖症。
（7）治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）：
①补液是抢救DKA首要的、极其关键的措施；
②进行小剂量的胰岛素治疗；
③纠正电解质及酸碱平衡失调；
④防治诱因并处理休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等并发症。
（8）治疗高渗性糖尿病酮症酸中毒，严重失水时，应积极补液。
（9）治疗糖尿病足：
①严格控制血糖、血压、血脂；
②治疗神经性足溃疡，预防感染；
③处理缺血性病变。
六、护理。健康指导与预后
1.护理评估
（1）病史：
①有无糖尿病家族史，病毒感染等；起病时间、主要症状及其特点，有无烦渴多饮、多食、多尿、腹胀、便秘和腹泻、体重减轻、伤口愈合不良、感染，目前的用药情况等；
②患者的生活方式、饮食习惯、食量、妊娠次数、新生儿体重、身高等；
③患者对疾病知识的了解程度，患病后有无焦虑、恐惧等心理变化，家庭成员对本病的认识程度和态度，以及患者所在社区的医疗保健服务情况等。
（2）身体评估：
①患者生命体征、精神和神志状态。酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷者，注意患者瞳孔大小及对光反射情况；体温、血压、心率及节律有无异常，有无呼吸节律、频率的改变，以及呼气中出现烂苹果味等；
②有无消瘦或肥胖，有无颜面和下肢浮肿；有无白内障、视力减退、失明等；
③有无皮肤的湿度和温度改变，足部末端有无皮温下降；足背动脉搏动有无减弱；下肢的痛觉、触觉、温觉有无异常；局部皮肤有无发绀或缺血性溃疡、坏疽，有无不易愈合的伤口等；
④肌张力及肌力有无减弱，腱反射有无异常；有无间歇性跛行。
（3）实验室及其他检查：
①血糖是否正常或维持在较好的水平；
②GHbAl有无异常；
③甘油三酯、胆固醇有无升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）是否降低；血肌酐、尿素氮有无升高，有无出现蛋白尿；血钾、钠、氯、钙是否正常。
2.常用护理诊断/问题及措施
（1）营养失调：低于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪紊乱有关。
①制订总热量、食物的组成和分配；
②指导患者进行运动锻炼，注意根据病情进行运动评估，并防止意外发生；
③告诉患者各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导患者正确服用，并对不良反应进行观察与护理；
④对使用胰岛素的患者进行护理。
（2）潜在并发症：糖尿病足。
①患者有无足溃疡的危险因素；
②对足部进行观察并每天进行检查，保持足部清洁，防止感染，预防外伤；
③指导和协助患者采用多种方法促进肢体血液循环，并积极控制血糖。
（3）潜在并发症：低血糖。
①了解诱发低血糖的诱因；
②进行病情监测，观察低血糖的临床表现；
③一旦确定患者发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状；
④进行必要的预防措施：
充分了解患者使用的降糖药物，并告知患者和家属不能随意更改和增加降糖药物的种类及其剂量；活动量增加时，要减少胰岛素的用量并及时加餐；容易在后半夜及清晨发生低血糖的患者，制订食谱时晚餐分配适当增加主食或含蛋白质较高的食物；老年糖尿病患者血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L（140mg/dl），餐后血糖不超过11.lmmol/L（200mg/dl）即可；普通胰岛素注射后应在30分钟内进餐。
病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可先进餐再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后未能按时进食而发生低血糖；初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量；1型糖尿病做强化治疗时容易发生低血糖，应按要求在患者进餐前、后测血糖，并做好记录，以便及时调整胰岛素或降糖药用量；指导患者及家属了解糖尿病低血糖反应的诱因、临床表现及应急处理措施；提醒患者应随身携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时食用。
（4）潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。
①定期监测血糖；合理用药，不要随意减量或停用药物；保证充足的水分摄入，需要脱水治疗时，应监测血糖、血钠和渗透压；
②对有可能或已经发生酮症酸中毒、高渗性昏迷的患者，严密观察病情变化；对有相应诱因的患者，密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象；严密观察和记录患者的生命体征、神志、24小时液体出入量等的变化；遵医嘱定时床边检测患者血糖的变化，及时准确地做好各种检验标本的釆集和送检，并将检验结果（如电话报告）及时通知主管医生；
③在急救与护理中，立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入；患者绝对卧床休息时，注意保暖，给予低流量持续吸氧；加强生活护理，应特别注意患者的皮肤、口腔护理；昏迷者按昏迷常规护理。
3.其他护理诊断/问题
（1）有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关。
（2）活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。
（3）生活自理缺陷与视力障碍有关。
（4）焦虑与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关。
（5）知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。
4.健康指导
（1）采取多种方法，指导患者及家属增加对疾病的认识，让患者和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高患者对治疗的依从性，使其以乐观积极的态度配合治疗。
（2）指导患者学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，了解糖尿病的控制目标。
（3）提高患者自我护理能力：
①强调饮食治疗与运动疗法的重要性，指导患者掌握具体实施及调整的原则和方法，生活要规律，戒烟酒，注意个人卫生；
②向患者详细讲解口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应。对于使用胰岛素的患者，应教会患者或其家属掌握正确的注射方法；
③强调糖尿病的可防可治性，解除患者及家属的思想负担，树立起与糖尿病做长期斗争及战胜疾病的信心；
④指导患者及家属熟悉糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施；
⑤指导患者掌握糖尿病足的预防和护理知识。
（4）叮嘱患者定期复诊。
（5）叮嘱患者外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。
5.预后
糖尿病是一种终身疾病，目前尚不能根治，并发大血管病变和微血管病变可使患者致死、致残。早期和积极的抢救已使DKA的死亡率降至5%以下，但老年和已有严重慢性并发症者死亡率仍很高。致死的主要原因为心肌梗死、肠坏死、休克和心力衰竭、肾衰竭等。如代谢控制良好，可减少或延迟并发症的发生和发展，提高生活质量。
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