内科护理学第五章10 血液净化疗沽的护理

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第十节  血液净化疗沽的护理

血液透析

血液透析简称血透，又称人工肾脏。主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。同时，它也通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。血液透析能部分替代肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。

一、透析装置

1.透析器

血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组成。

2.透析液

透析液含Na⁺、Cl^-，Ca²⁺、Mg²⁺、K⁺碱基及葡萄糖等，其渗透压与细胞外液相似。根据所含碱基的不同，透析液分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。

3.透析机与透析用水

透析液配制供应装置及透析监测系统。

二、适应证与相对禁忌证

1.适应证

（1）急性肾衰竭。

（2）慢性肾衰竭：

①内生肌酐清除率下降接近5〜10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，出现严重代谢性酸中毒，CO₂结合力＜13mmol/L，高度浮肿或伴有肺水肿、水钠滞留性高血压，心包炎，明显贫血，便应开始透析；

②可逆性慢性肾衰竭，透析有助于渡过病情急性加重期；

③肾移植前准备、肾移植后急性排异反应导致肾衰竭或慢性排异反应移植肾失去功能时，均需透析维持。

（3）急性药物或毒物中毒。

（4）其他疾病如严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡，常规治疗难以纠正者。

2.相对禁忌证

严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重岀血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭患者，以及精神病不合作者。

三、血液通路

1.动一静脉外痿

将两条硅胶管分别插入表浅毗邻的动、静脉，如桡动脉和头静脉，经皮下隧道穿出皮肤，在皮肤外将两者用接管连接成“U”字形，固定于皮肤，形成动静脉体外分流。

（1）外痿的优点：手术简单，术后能立即使用，不需穿刺，血流量大而稳定。

（2）外痿的缺点：外痿导管易滑脱、出血，长期留置易发生感染和形成血栓。

2.动一静脉内痿

维持性血透患者最常用的血液通路。

3.内痿血管的护理

（1）内痿术后观察血管是否通畅，手术部位有无出血或血肿，以及吻合口远端的循环情况。

（2）避免术肢受压，不要穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表、测血压，不能用内痿血管进行抽血、注射或输液。

（3）术后保持术侧肢体清洁、干燥，以防伤口感染。

（4）熟练掌握内痿穿刺技术，避免因穿刺失败而损伤血管；透析结束拔针后按压穿刺点10分钟以上，直至彻底止血。

（5）教会患者判断内痿是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤，则提示通畅；注意保护内痿，勿持重物，避免碰撞致伤，以延长其使用期。

（6）慢性肾衰竭的患者在保守治疗期间，就应有意识地保护一侧上肢的静脉，避免静脉穿刺和输液，以备日后用作动静脉内痿。

四、血液透析时肝素的应用

血液透析时肝素的应用见表3-5-10-1。

3-5-10-1肝素的应用

五、透析时的观察与护理

1.透析前后的护理

（1）透析前向患者介绍透析的有关知识，消除患者的恐惧心理，取得其配合，并评估患者的总体健康状况。

（2）透析前后测量患者的生命体征、体重，留取血液标本做生化检查，以了解透析的效率及两次透析之间病情的控制状况。同时，可以据此对患者进行有针对性的指导。

2.透析过程观察

严密观察患者生命体征及透析的各项监测指标是否在正常范围，及时发现患者的不适或透析并发症、监护系统的报警、机器故障等，以及时处理。

3.常见透析并发症的预防及处理

（1）症状性低血压：恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、岀汗，甚至一过性意识丧失等。

①立即减慢血流速度，协助患者平躺，抬高床尾，并给予吸氧；

②在血液通路输注50%葡萄糖40〜60ml或10%NaCl 10ml，或输注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或鲜血；

③监测患者血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不能上升，应停止透析；对醋酸盐透析液不能耐受者可改为碳酸氢盐透析液。

（2）失衡综合征：轻者为头痛、恶心呕吐、血压升高，重者抽搐、昏迷等。

①最初几次透析时间应短，以不超过4小时为宜，脱水速率不宜过快；静注50%葡萄糖40ml或釆用高钠、碳酸氢盐透析液；

②发生失衡综合征时，静注高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。

（3）致热原反应：寒战、发热，多于透析开始1小时左右发生。

①严格的无菌操作，做好透析管道和透析器的消毒与冲洗、透析用水装置的定期处理等；

②一旦发生致热原反应，应立即停止透析，给予异丙嗪肌注，地塞米松静注等，并注意保暖。

（4）出血：牙龈出血、鼻出血、消化道出血、甚至颅内出血。

（5）其他：如过敏反应、心绞痛、心律失常、栓塞、失血、溶血等。

六、透析间期的指导

（1）帮助维持性透析患者逐步适应以透析治疗替代自身肾脏工作所带来的生理功能的变化，学会配合治疗要求，增强治疗依从性，以维持较好而稳定的身体状况。

（2）嘱患者根据自身健康状况，适当参与社会活动和力所能及的工作，尽可能地提高生存质量。

（3）嘱患者合理调配饮食。

腹膜透析

一、腹膜透析原理

（1）血液中的尿毒症毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而腹透液中的葡萄糖、乳酸盐、钙则向相反方向弥散。

（2）腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴有溶质的转运。

（3）在弥散和超滤的同时，腹腔淋巴管还直接和间接地从腹腔中吸收水和溶质。

二、设备及材料

1.腹膜透析管

采用小孔硅胶管，该类透析管长30〜35cm，管外径4.9mm，末端7〜9cm处的侧壁上有4排直径0.9mm的小孔，孔间距5mm，分为两种类型：临时性腹膜透析管、永久性腹膜透析管。

2.腹膜透析液

（1）电解质的组成和浓度与正常血浆相近；

（2）渗透压一般不低于血浆渗透压；

（3）根据病情可适当加入药物，如抗生素、肝素等。

三、适应证和禁忌证

1.适应证

复制血液透析适应证。

2.禁忌证

（1）绝对禁忌证：腹膜有缺陷者，各种腹部病变导致腹膜清除率降低。

（2）相对禁忌证：腹部手术3天内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；肠梗阻、腹部痛未修补和椎间盘疾病；晚期妊娠及腹内巨大肿瘤；严重肺功能不全；长期蛋白质及热量摄入不足；高分解代谢；硬化性腹膜炎；不合作者或精神病患者；过度肥胖等。

四、腹膜透析的护理

（1）积极通过饮食补充营养。

（2）对常见并发症进行观察及护理：

①透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞：改变患者的体位；排空膀胱；服用导泻剂或灌肠，促使患者的肠蠕动；在X线透视下调整透析管的位置或重新手术置管；

②腹膜炎：用1000ml透析液连续冲洗腹腔3〜5次；暂时改为IPD；腹膜透析液内加入抗生素及肝素，也可全身应用抗生素；若经过2~4周感染仍无法控制，应考虑拔除透析管；

③腹痛：调节好透析液的温度、渗透压，控制透析液进出的速度，积极治疗腹膜炎。

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