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第九节 慢性肾衰竭
一、病因
本病在我国的常见病因依次为感染、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。
二、临床表现
1.水、电解质和酸碱平衡失调
可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。
2.各系统症状体征
（1）呼吸系统和心血管系统：高血压和左心室肥大；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化；尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等；深而长的呼吸。
（2）血液系统：贫血；皮下出血、鼻出血、月经过多等；白细胞异常。
（3）神经、肌肉系统：早期表现为疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状；后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。
（4）胃肠道：可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，晚期呼气中可有尿味。
（5）皮肤：常有皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容。
（6）其他：肾性骨营养不良症；内分泌失调；感染；代谢失调。
三、实验室及其他检查
1.血常规检查
红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低。
2.尿液检查
夜尿增多，尿渗透压下降；尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。
3.肾功能检查
内生肌酐清除率降低，血肌酐、血尿素氮水平增高。
4.血生化检查
血浆清蛋白降低，血钙降低，血磷增高，血钾和血钠可增高或降低，可有代谢性酸中毒等。
5.：B超或X线 双肾缩小。
四、诊断要点
根据慢性肾衰竭的临床表现，内生肌酐清除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，B超或X线示双肾缩小，即可做出诊断。
五、治疗要点
（1）积极治疗原发病，纠正加重慢性肾衰竭的因素，纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱，感染，尿路梗阻，心力衰竭等。
（2）服用必需氨基酸，控制血压和（或）肾小球内高压力、中医药治疗等延缓慢性肾衰竭的发展。
（3）使用透析疗法、肾移植等替代疗法。
（4）积极治疗并发症。
六、护理、健康指导与预后
1.护理评估
（1）病史：
①询问患者的患病经过，包括首次起病前有无明显的诱因，疾病类型、病程长短、病程中出现了哪些主要症状、有何特点，既往有无病情加重及其诱因，既往治疗及用药情况等；
②目前的主要不适，有无出现畏食、恶心、呕吐、口臭、舌炎、腹胀、腹痛、血便；有无头晕、胸闷、气促；有无皮肤瘙痒、鼻出血、牙龈出血、皮下出血、月经过多等；
③患者的社会支持情况，包括家庭经济情况、家庭成员对该病的认识及态度、患者的工作单位所能提供的支持等。
（2）身体评估：
①有无兴奋、淡漠、嗜睡等精神症状，有无贫血面容，皮肤有无出血点、瘀斑、尿素霜的沉积，有无水肿及其部位、程度与特点，有无出现胸腔、心包积液与腹水征；
②有无心率加快、肺底部湿啰音、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的征象，有无血压下降、脉压变小、末梢循环不良、颈静脉压力增高等心脏压塞征；
③神经反射有无异常，肾区有无叩击痛等。
（3）血、尿常规检查结果：
①有无红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低；
②血尿素氮及血肌酐升高的程度；
③肾小管功能有无异常；
④血清电解质和二氧化碳结合力的变化。
（4）肾影像学检查的结果。
2.常用护理诊断/问题及措施
（1）营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白摄入，消化吸收功能紊乱等因素有关。
①采取措施提高患者的食欲，如适当增加活动量，提供色、香、味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境，进食前休息片刻，少量多餐；
②提供合理的饮食，保证蛋白质的摄入与热量的供给，以8种必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症；
③定期监测患者的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清蛋白和血红蛋白水平等。
（2）潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。
（3）有皮肤完整性受损的危险与体液过多导致皮肤发痒、水肿、凝血机制障碍、机体抵抗力下降等有关。
①皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，受压部位有无发红、水疱、感染、脱屑及尿素霜等；
②以温和的肥皂和沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂上润肤剂；
③指导患者修剪指甲，防止皮肤瘙痒时抓破皮肤，造成感染，如果瘙痒严重，按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂；
④如患者有水肿，应指导患者抬高水肿部位，且每2小时改变体位1次。
（4）活动无耐力 与血管并发症，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。
①卧床休息，避免过度劳累；
②指导患者适当活动，如果活动时有疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕、血压改变等，适当减少活动量；
③积极纠正患者的贫血状况，遵医嘱用促红细胞生成素、降压药、强心药等，观察用药后反应。
（5）有感染的危险 与机体免疫功能低下、血细胞功能异常、透析等因素有关。
①观察患者有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞计数升高等；
②积极预防感染的发生；
③遵医嘱合理使用对肾无毒性或低毒性的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。
3.其他护理诊断/问题
（1）潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎。
（2）预感性悲哀 与疾病预后有关。
（3）性功能障碍 与本病导致内分泌功能失调有关。
（4）有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱，肾性骨病等有关。
4.健康指导
（1）向患者及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解本病虽然预后较差，但只要坚持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。
（2）指导家属参与患者的护理，给患者足够的情感支持，使患者保持稳定积极的情绪状态。
（3）指导患者严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则，维持出入液量平衡。
（4）指导患者自我监测血压和体温，血压以控制在150/90mmHg以下为宜。
（5）嘱患者注意个人卫生，保持室内空气清洁，经常开窗通风，但避免对流风。避免与呼吸道感染者接触，尽量避免去公共场所。
（6）嘱患者根据病情和活动耐力进行适当的活动，以增强机体抵抗力，但需避免劳累，注意防寒保暖。
（7）嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不要自行用药、停药。
（8）向患者解释有计划地使用血管以及尽量保护前臂、肘等部位的大静脉对于以后进行血液透析治疗的重要性，以使患者理解并配合治疗。对已行血液透析者应指导其保护好动静脉痿管，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。
（9）定期复查肾功能、血清电解质等。
5.预后
慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程可长达数年，透析疗法或肾移植能显著延长患者的生存时间和生存质量，如不进行积极治疗，患者均可能死于尿毒症。
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