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第八节 急性肾功能衰竭
一、病因与发病机制
1.病因
（1）肾前性：
①血容量减少；
②有效动脉血流量减少和肾内血流动力学改变，包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张。
（2）肾后性：有尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生和肿瘤等。
（3）肾性：常有急性肾小管坏死、急性肾间质病变、肾小球和肾小管病变等。
2.发病机制
（1）肾血流动力学改变。
（2）肾小管上皮细胞代谢障碍，上皮脱落，管腔中管型形成。
二、临床表现
1.起始期
起始期以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。起始期历时短，仅数小时或1〜2天，肾损害可逆转。
2.维持期
维持期又称少尿期。典型的为7〜14天，也可短至几天，有时可长为4〜6周。一般有全身并发症和水电解质与酸碱平衡失调的表现。
（1）全身并发症：
①呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状；
②循环系统症状：高血压、心力衰竭和肺水肿，还可引起各种心律失常及心肌病变；
③消化系统症状：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血；
④神经系统症状：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状；
⑤血液系统症状：出血倾向和轻度贫血现象；
⑥其他：常伴有感染，还可合并多脏器功能衰竭。
（2）水、电解质和酸碱平衡失调：
①代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深长；
②高钾血症：可出现恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷等症状，并可发生心率减慢、心律不齐，甚至室颤、心脏骤停；
③低钠血症；
④其他：低钙、高磷、低氯血症等。
3.恢复期
少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可为3000〜5000ml，甚至更多。通常持续1~3周，继而再恢复正常。
三、实验室及其他检查
1.血液检查
（1）可有轻、中度贫血，血肌酊平均每天增加≥44.2μmmol/L，高分解代谢者平均每天增加≥176.8μmmol/L。
（2）血清钾浓度常＞5.5mmol/L，可有低钠、低钙、高磷血症。
（3）血气分析示血pH值常低于7.35，碳酸氢根离子浓度低于20mmol/L。
2.尿液检查
（1）尿液外观多混浊，尿蛋白多为+〜++，以中、小分子蛋白质为主，镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红细胞和白细胞等。
（2）尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1。
（3）尿钠多在20〜60mmol/L，尿肌酐与血肌酐之比常低于10，滤过钠排泄分数大于1。肾衰指数常大于l。
3.影像学检查
尿路超声显像、CT、X线等检查，可明确诊断需行肾血管造影。
4.肾活组织检查
肾活组织检查可以明确分型。
四、诊断要点
患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（即血肌酐每天升高超过44.2mmo]/L或在24〜72小时血肌酐值相对增加25%〜100%），结合临床表现、原发病因和实验室检查，一般可做出诊断。
五、治疗要点
（1）纠正可逆病因，预防额外损伤。
（2）维持体液平衡，坚持“量出为入”的原则，控制液体摄入量。补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢。
（3）密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图出现异常变化时，予以紧急处理。
（4）及时处理代谢性酸中毒，对严重酸中毒者应立即开始透析。
（5）尽早使用抗生素控制感染。
（6）积极治疗心力衰竭，容量负荷过重的心力衰竭和明显的尿毒症应采用透析治疗。
（7）在多尿期，注意维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病同时防治各种并发症。
（8）恢复期一般无须特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）营养失调：低于机体需要量与患者食欲减退，限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关。
①监测反映机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等；
②对于能进食的患者，给予高生物效价的优质蛋白，蛋白质的摄入量应限制为0.8g/（kg · d），并适量补充必需氨基酸；
③对于有恶心、呕吐等不适的患者，可遵医嘱用止吐药，待其舒适时再给予适量食物，嘱患者做好口腔护理以增进食欲。不能以口进食者可采用鼻饲或静脉补充营养物质。
（2）有感染的危险 与机体抵抗力降低等有关。
（3）潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。
①卧床休息，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷患者的护理常规进行护理；
②坚持“量出为入”的原则，严格记录24小时出入液量，同时将出入液量的记录方法、内容告诉患者，以得到患者的充分配合；
③监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调。
2.其他护理诊断/问题
（1）潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭。
（2）恐惧 与肾功能急剧恶化等因素有关。
（3）有皮肤完整性受损的危险与体液过多，抵抗力下降有关。
3.健康指导
（1）慎用氨基糖苷类等肾毒性抗生素，尽量避免需用大剂量造影剂的X线检查，尤其是老年人及肾血流灌注不良者。
（2）嘱患者注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉，避免妊娠、手术、外伤等。
（3）嘱患者加强劳动防护，避免接触重金属、工业毒物等。
（4）嘱患者加强营养，增强体质，适当锻炼，提高机体免疫力，误服或误食毒物时，应立即进行洗胃或导泻，并采用有效解毒剂。
（5）强调监测肾功能、尿量的重要性，教会患者测量和记录尿量的方法，对患者进行定期随访。
4.预后
本病的预后与原发病性质、患者年龄、肾功能受损程度、是否早期诊断和早期治疗、透析、有无多脏器功能衰竭等并发症有关。本病的主要死因在于原发病和并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。
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