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第六节 肾病综合征
一、病因与发病机制
1.病因
（1）原发于肾脏本身的肾小球疾病，由急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等在疾病发展过程中发生的肾病综合征为原发性肾病综合征。
（2）继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癫、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤等肾病综合征为继发性肾病综合征。
2.原发性肾病综合征的发病机制
免疫介导性炎症所致的肾损害。
二、临床表现
（1）大量蛋白尿，尿蛋白＞3.5g/d。
（2）低蛋白血症，血浆清蛋白低于30g/Lo
（3）水肿。
（4）高脂血症，以高胆固醇血症最为常见。
（5）并发症：
①感染：肾病综合征常见的并发症，感染部位以呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见；
②血栓、栓塞：以肾静脉血栓最为多见；
③急性肾衰竭，多见于50岁以上的患者；
④动脉硬化、冠心病等心血管并发症；
⑤蛋白质营养不良，儿童生长发育迟缓；
⑥机体抵抗力下降；'
⑦体内铁、锌、铜缺乏，以及钙、磷代谢障碍。
三、实验室及其他检查
1.尿液检查
尿蛋白定性一般为+++〜++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g，尿中可有红细胞、颗粒管型等。
2.血液检查
血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密度脂蛋白均可增高。
3.肾功能检查
内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、尿素氮可正常或升高。
4.肾B超检查
双肾正常或缩小。
5.肾活组织病理检查
可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。
四、诊断要点
（1）根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，尿蛋白＞3.5g/d、血浆清蛋白＜30g/L为诊断的必要条件，排除继发性肾病综合征即可明确诊断。
（2）肾病综合征的病理类型有赖于肾活组织的病理检查。
五、治疗要点
（1）卧床休息至水肿消退，保持适度的床上及床旁活动，肾病综合征缓解后，可逐步增加活动量。
（2）给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性膳食纤维的饮食，肾功能良好者可给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者则给予优质低蛋白。
（3）对症治疗：利尿消肿；减少尿蛋白；降脂治疗等。
（4）抑制免疫与炎症反应。
（5）中医中药治疗。
（6）积极进行并发症的防治：一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素进行治疗；当血液出现高凝状态，及早给予尿激酶或链激酶溶栓，并配合应用抗凝剂治疗血栓与栓塞；对急性肾衰竭患者进行透析治疗。
六、护理、健康指导与预后
1.护理评估
（1）病史：
①疾病的起始时间、急缓和主要症状，有无胸闷、气促、腹胀等胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无肉眼血尿、血压异常和尿量减少；有无发热、咳嗽、咳痰、皮肤感染和尿路刺激征等感染征象；
②是否做过尿常规、肾功能、肾B超等检查，其结果如何；
③了解患者的心理反应和患者的社会支持状况，如家庭成员的关心程度、医疗费用来源是否充足等。
（2）身体评估：
①精神状态、营养状况、生命体征和体重有无异常；
②水肿的范围、特点，有无胸腔、腹腔、心包积液和阴囊水肿。
（3）实验室及其他检查：
①检测尿蛋白、血浆清蛋白浓度、血脂浓度、肾功能等有无异常；
②肾活组织病理检查。
2.常用护理诊断/问题及措施
（1）体液过多 与低蛋白血症致胶体渗透压下降等有关。
（2）营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、食物摄入减少及吸收障碍有关。
①进行营养检测，评估机体的营养状态；
②给予正常量的优质蛋白，根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量；
③少食富含饱和脂肪酸的动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的植物油，并增加富含可溶性膳食纤维的食物如燕麦、豆类等的摄入量，以控制高脂血症；
④供给足够的热量，每公斤体重为126〜147kJ/d（30〜35kcal/d）；
⑤注意维生素及铁、钙元素等的补充，给予低盐饮食。
（3）有感染的危险 与机体抵抗力下降，应用激素和（或）免疫抑制剂有关。
①告知患者预防感染的重要性，协助患者加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部护理，防止皮肤和黏膜损伤；
②监测患者生命体征，注意体温有无升高；观察有无咳嗽、咳痰、肺部干湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象；
③指导患者加强营养、注意休息，增强机体抵抗力，遇寒冷季节，注意保暖；
④尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者探访；
⑤保持病房环境清洁，定时开门窗通风换气，定期进行空气消毒，并用消毒药水拖地、擦桌椅，保持室内温度和湿度适宜。
（4）有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。
3.其他护理诊断/问题
（1）知识缺乏：缺乏与本病有关的防治知识。
（2）焦虑 与本病的病程长、易反复发作有关。
（3）潜在并发症：形成血栓、急性肾衰竭、心脑血管并发症。
4.健康指导
（1）嘱患者注意休息，避免劳累，平时适当活动，以免发生肢体血栓等并发症。
（2）指导患者根据病情选择合适的食物种类，并合理安排日常饮食。
（3）避免受凉、感冒，注意个人卫生。
（4）嘱患者遵医嘱应用药物，不可擅自减量或停用激素类药物，介绍各类药物的使用方法、使用注意事项以及可能的不良反应。
（5）指导患者监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化，平时注意随访。
5.预后
（1）肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型、有无并发症、是否复发及用药后的疗效。
（2）局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后较差。
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