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第四节 急性肾小球肾炎
一、病因、发病机制与病理类型
1.病因
肾小球肾炎常发生于R溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染或皮肤感染后。
2.发生机制
链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性的炎症。
3.病理类型
毛细血管内增生性肾炎，病变呈弥漫性，以肾小球内皮细胞及系膜细胞增生为主，肾小管病变不明显。
二、临床表现
1.尿液改变
（1）尿量减少：大部分患者起病初期，尿量常降为400~700ml/d，l~2周后逐渐增多，无尿少见。
（2）血尿：常为首发症状。肉眼血尿多于数日或1〜2周后转为镜下血尿，镜下血尿持续时间可为3〜6月或更久。
（3）蛋白尿：多为轻中度，每天尿蛋白不超过3.5g，少数为大量蛋白尿。
2.水肿
常为首发症状，多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者可出现全身性水肿、胸水和腹水。
3.高血压
一般为一过性的轻中度高血压。
4.肾功能异常
部分患者在起病早期可因尿量减少而出现一过性轻度氮质血症，常于1〜2周后，随尿量增加而恢复至正常，仅极少数患者可出现急性肾衰竭。
5.并发症
（1）心力衰竭：多在起病后1〜2周发生，也可为首发症状，老年患者多见。
（2）高血压脑病：多发生于病程早期，儿童多见。
（3）急性肾衰竭。
三、实验室及其他检查
1.尿液检查
（1）镜下血尿，尿中红细胞为多形性红细胞。
（2）尿沉渣中常有红细胞管型、颗粒管型，可见白细胞、上皮细胞。尿蛋白多为+〜++。
2.抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）测定
ASO常在链球菌感染后2〜3周出现，3〜5周滴度达高峰而后逐渐下降。
3.血清补体测定
血清C3的动态变化是PSGN的重要特征。
4.肾功能检查
轻度肾小球滤过率降低，血尿素氮和血肌酶升高。
四、诊断要点
（1）链球菌感染后1〜3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等肾炎综合征表现，血清C3降低。
（2）发病8周内逐渐减轻至完全恢复者。
（3）肾组织活检有助于确诊病理类型。
五、治疗要点
（1）急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。
（2）限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。经限制水钠摄入后水肿仍明显者，应适当使用利尿剂治疗。若经限制水钠摄入和应用利尿剂后血压仍不能控制者，应给予降压药治疗。
（3）控制感染灶。
（4）本病有自愈倾向，一般无须长期透析。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。
①急性期患者应绝对卧床休息，症状比较明显者需卧床休息4〜6周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，可逐步增加活动量。待病情稳定后，可从事一些轻体力活动，1〜2年避免重体力活动和劳累；
②急性期严格限制钠的摄入，根据患者肾功能情况调整蛋白质的摄入量，同时给予足够的热量和维生素；
③进行病情观察，并注意观察患者服用利尿剂后的疗效和不良反应。
（2）有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。
2.其他护理诊断/问题
（1）活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿有关。
（2）潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。
（3）知识缺乏：缺乏自我照顾的有关知识。
3.健康指导
（1）嘱患者患病期间应加强休息，痊愈后可适当参加体育活动以增强体质，但应注意避免劳累。
（2）积极预防上呼吸道和皮肤感染。
（3）定期随访，监测病情，急性肾炎的完全康复可能需要1~2年。
4.预后
（1）绝大多数患者于1〜4周临床症状消失，血清C3于8周内恢复正常，少部分患者轻度镜下血尿和微量蛋白尿可迁延6~12个月才消失。
（2）预后与年龄有关，儿童预后良好，成人较好，老年较差，急性链球菌感染后肾炎的预后多数良好，少数可转为慢性肾炎。
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