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第一节 泌尿系统的结构、功能与护理评估
一、肾脏的解剖和组织学结构
1.皮质和髓质
肾实质分皮质和髓质两部分。皮质位于髓质表层，主要由肾小体和肾小管构成。髓质位于皮质深部，由十余个肾锥体组成，锥体的尖端终止于肾乳头。肾单位和集合管生成的尿液，经集合管在肾乳头的开口处流入肾小盏，再进入肾大盏和肾盂，最后经输尿管进入膀胱。排尿时，膀胱内的尿液经尿道排出体外。
2.肾单位
肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。肾小体是由肾小球及肾小囊构成的球状结构。
（1）肾小球为肾单位的起始部分，包括入球小动脉、毛细血管丛、岀球小动脉及系膜组织。入球小动脉从肾小囊的血管极处穿入囊内，分成4〜5支，每支形成一簇网状毛细血管丛，其后又汇成1支出球小动脉离开肾小囊。系膜组织充填于毛细血管间，由系膜细胞和基质组成，起支架、调节毛细血管血流、修补基质以及清除异物和代谢产物的作用。
（2）肾小囊包绕肾小球，分为脏、壁两层，其间为肾小囊腔，与近曲小管相通。
（3）肾小管分为近端小管、细段和远端小管，近、远端小管又分为曲部和直部两段，近、远端小管的直部和细段组成U字形的肾小管祥。远端小管最后汇入集合管。
（4）肾小球毛细血管内的血浆经滤过进入肾小囊，其间的结构称为滤过膜。滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基膜和肾小囊脏层足突细胞的足突构成。滤过膜内层是毛细血管内皮细胞，上面有许多小孔，称窗孔，可允许小分子溶质和小分子量蛋白质通过，但血细胞不能通过。
（5）基膜由基质和一些带负电荷的蛋白质构成，膜上有多角形网孔，网孔的大小决定可通过的溶质分子的大小，是阻碍血浆蛋白滤过的重要屏障。
（6）滤过-膜外层是肾小囊上皮细胞，上皮细胞的长突起相互交错，其间的裂隙是滤过膜的最后一道屏障。不同物质通过滤过膜的能力取决于被滤过物质分子的大小及其所带的电荷。球旁细胞位于入球小动脉终末部的中膜内，其内有许多分泌肾素的特殊颗粒。
（7）致密斑位于皮质部髓祥升支，可感受远曲小管内液体容量和浓度的变化，调节球旁细胞分泌肾素。
（8）球外系膜细胞是入球小动脉和出球小动脉之间的一群细胞，具有吞噬功能，其细胞内的肌丝收缩可调节肾小球的滤过面积。
（9）肾间质为充填于肾单位各部分和血管之间的少量结缔组织，内有血管、淋巴管和神经穿行。从皮质到髓质内区，肾间质数量和间质细胞的数目不断增加。
二、肾脏的生理功能
1.肾小球的滤过功能
影响肾小球滤过功能的因素有肾小球滤过膜的通透性、滤过面积，肾小球毛细血管压及肾血流量的影响。
2.肾小管功能
重吸收功能、分泌和排泄功能、浓缩和稀释功能。
3.肾脏的内分泌功能
肾脏所分泌的激素分为血管活性激素和非血管活性激素。血管活性激素参与肾的生理功能，调节肾脏的血流动力学和水钠代谢，包括肾素、前列腺素、激肽释放酶等。非血管活性激素主要作用于全身，包括1-羟化酶和促红细胞生成素等。
三、护理评估
1.病史
（1）起病时间、起病急缓、有无明显诱因、有无相关的疾病病史和家族史、患病后的主要症状及其特点等。
（2）患者曾做过哪些检查及其结果、治疗的经过、效果以及是否遵医嘱治疗，目前用药情况、此次就诊的主要不适及病情变化。
（3）患者对所患疾病的性质、过程、预后、防治等各方面知识有无了解；目前的情绪和精神状态有无紧张、焦虑、抑郁、绝望等负性情绪及其程度。
（4）患者的日常生活是否规律，工作是否紧张，有无过度劳累，是否进行规律锻炼，是否注意个人卫生，经常更换内衣裤和清洗会阴部等。
（5）患者平时的饮食习惯、食欲以及液体摄入量，包括每天摄取的液体种类与食物品种、量、口味以及有无特殊嗜好。
（6）患病对患者日常生活、学习或工作有无影响。
（7）患者的家庭成员组成、家庭经济状况、家属对患者所患疾病的认知以及家属对患者的关心和支持程度；患者的工作单位所能提供的支持，有无医疗保障，出院后的就医条件，能否得到及时有效的社区保健服务。
2.身体评估
（1）患者的精神、意识、营养状况、体重以及有无高血压和体温升高。
（2）皮肤黏膜有无苍白、尿素结晶、抓痕和色素沉着，有无水肿，水肿的出现时间、部位、是否为凹陷性等。
（3）有无胸腔积液，肺底部有无湿啰音，心界是否扩大。
（4）有无移动性浊音，有无肾区叩击痛及输尿管点压痛。
3.实验室及其他检查
（1）尿液检查：一般性状检查、化学检查、显微镜检查、尿沉渣定量检查与尿细菌学检查等。
（2）肾功能检查：
①肾小球滤过功能：内生肌酐清除率（Ccr）是检查肾小球滤过功能最常用的指标。
②肾小管功能测定：近端和远端肾小管功能测定。
（3）免疫学检查：血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高对肾小球肾炎的诊断有重要价值。
（4）肾活组织检查（RB）：确定肾脏疾病的病理类型，协助肾实质性疾病的诊断、指导治疗及判断预后。
（5）影像学检查：泌尿系统平片、静脉肾盂造影及逆行肾盂造影、肾动静脉造影、膀胱镜检查、B超、CT、磁共振显像等。
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