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第十节 游化系统常用诊疗技术及护理（1）
胃酸分泌功能检查
一、适应证与禁忌证
1.适应证
（1）胃大部切除术和迷走神经切除术前，估计手术的预期效果，或术后判定迷走神经切除是否完全。
（2）辅助诊断促胃液素瘤、消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃癌。
（3）制酸剂、抗胃液素等药物的疗效评价。
2.禁忌证
（1）鼻咽部有急性感染者。
（2）食管肿瘤、狭窄或重度静脉曲张者。
（3）心肺功能不全，支气管哮喘发作者。
（4）上消化道出血止血不足2周者。
二、方法
1.胃管插入
（1）患者取坐位或半卧位，身体放松，取下义齿，胸前铺橡胶单和治疗巾。
（2）术者戴无菌手套，检查胃管是否通畅，测量插入长度并做标记。将胃管涂以液状石蜡，左手垫无菌纱布持胃管，右手（或以镊子）夹胃管前端送入口腔内（或一侧鼻腔），当插入14〜16cm处时，嘱患者做吞咽动作，随即将胃管吞入食管。
（3）当胃管插至标记处时，管末端接注射器进行抽吸，以证明胃管是否在胃内，一般经口腔插入50cm，经鼻腔插入56cm。若未能抽出胃液，可通过改变胃管深度、患者体位后再予抽吸。如能抽出，将胃管用胶布固定于患者面部。
2.胃液留取
（1）将空腹胃液全部抽出，标记为“O”，记录总量，取10ml送检，以测定总酸度。
（2）继续抽吸1小时胃液量，测定BA0。
（3）给予五肽促胃液素6头g/kg，肌注，然后每15分钟抽尽胃液1次，每次各留10ml送检，标记标本号次，如此抽吸胃液标本4次，以测定刺激后MAO和PA0。
三、护理
1.术前护理
（1）向患者说明检查方法及意义，减少其顾虑和不安。
（2）嘱患者检查前晚禁食，检查当天早晨空腹，在抽胃液前24〜48小时，停用任何影响胃液分泌的药物。
（3）准备好胃管包、试管等物品。
2.术后护理
（1）抽胃液完毕后，协助患者漱口、洗脸，并嘱患者卧床休息，待不适缓解后方可进食。
（2）观察患者有无恶心、呕吐、呕血、黑便等现象，如发现异常需及时协助医生进行对症处理。
四、结果分析
1.正常基础胃液量
以30~50mmHg负压持续抽吸1小时所得的胃液总量为10〜100ml。总酸度为10〜15U，游离酸度为0〜30U，试验后胃液总量为50〜100ml，总酸度为40~60U，游离酸度为20〜40U。
2.正常胃液
pH 1.3〜1.8
BAO 3.9±1.98mmol/h（一般不超过5mmol/h）
MAO 3-23mmol/h，女性略低
PAO 20.26±8.77mmol/h
腹腔穿刺术
一、适应证与禁忌证
1.适应证
（1）对大量腹水患者，适当抽放腹水，可缓解胸闷、气短等症状。
（2）为寻找病因，抽取腹腔积液进行各种实验室检查。
（3）腹腔内注射药物，以协助治疗疾病。
2.禁忌证
有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
二、方法
（1）协助患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
（2）一般常选择左下腹部脐与骼前上棘连线中外1/3交点处，或脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点为穿刺点。对少量或包裹性腹水，须在B超定位下穿刺。
（3）对穿刺部位进行常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层作局部浸润麻醉。
（4）术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备检验用。诊断性穿刺可选用7号针头进行穿刺，直接用无菌的20ml或50ml注射器抽取腹水；大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，在放液过程中，用血管钳固定针头并夹持橡皮管。
（5）放液结束后拔出穿刺针，穿刺部位盖上无菌纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺处继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
（6）术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、面色苍白等症状，一旦出现应立即停止操作，并对症处理。
三、护理
1.术前护理
（1）向患者解释穿刺的目的、方法及操作中可能会产生的不适，一旦出现立即告知术者。
（2）术前嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。
（3）放液前测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，并认真观察病情变化。
2.术后护理
（1）嘱患者卧床休息。
（2）测量腹围，观察腹水消长情况。
（3）密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜感染征象。
十二指肠引流术
一、适应证与禁忌证
1.适应证
怀疑有胆道炎症、结石、肿瘤和梗阻者；有肝胆寄生虫病者，如华支睾吸虫（肝吸虫）、胆道蛔虫等；有胰腺病变者。
2.禁忌证
（1）重度食管静脉曲张、食管狭窄、食管肿瘤者。
（2）严重高血压、心力衰竭、主动脉瘤、晚期妊娠者。
（3）胆囊炎、胰腺炎的急性期。
3.相对禁忌证
溃疡病出血行止血治疗后未满2周者。
二、方法
（1）患者用3%过氧化氢溶液或朵贝液漱口，胸前铺橡胶单和治疗巾。
（2）检查十二指肠引流管是否通畅完好，管上的标记是否清楚。
（3）以液状石蜡润滑引流管前端，左手用无菌纱布托引流管，右手将引流管从患者口腔缓缓插入50〜55cm，当证实引流管确在胃内后，抽出全部胃内容物，注入温生理盐水50ml，使弯曲的引流管伸直。
（4）嘱患者放松，取右侧卧位，并将臀部用枕垫高，每1〜2分钟将引流管送下约1cm，经30〜60分钟可达十二指肠内。不可送入过快，以免管端在胃内迂回。
（5）当引流管第二标记线（55cm）到达门牙后，继续下送时应经常抽取少量液体，根据抽出液性状判断管端位置。
①呈现淡黄色、较清澈、黏稠，酚红试纸测试呈红色时，表示管端已进入十二指肠内；
②呈黄色则引流管仍盘于胃内，应往外拔出少许再如前法缓缓送入，如因幽门括约肌痉挛致引流管不能通过，可皮下注射阿托品0.5mg，或在X线下观察金属管头的位置，并在透视下自腹外推压金属头，使其进入十二指肠。
（6）确认引流管进入十二指肠后约75cm，即可用胶布将管固定于面部，管外端置于床面水平以下，液体自然流出，此为十二指肠液。留取十二指肠液10ml，并标记为“D管”，继续引流至十二指肠液流尽，以免残存的胰酶分解、破坏以后采集的胆汁内容物。
（7）十二指肠液引流毕，将50ml预温的33%硫酸镁溶液自管中缓慢注入，使胆道口括约肌松弛。用血管钳夹闭引流管外口，5〜10分钟松开血管钳，并用注射器轻抽，即流出液体，以后因虹吸作用，液体可自行缓慢流出。弃去硫酸镁溶液，开始流出的金黄色液体来自胆总管，留标本10ml，标记为“A管”；继之流出来自胆囊的稍黏稠的棕黄、棕褐色液体30〜75ml，留标本并标记为“B管”；最后流出来自肝内胆管的稀薄淡黄色的胆汁，留标本标记为“C管”，将三瓶标本及时送检。
（8）需做细菌培养时，准备分别标有D、A、B、C的无菌培养瓶4个，以无菌操作留取D、A、B、C胆汁各1ml，立即送检。
（9）如为肿瘤患者，需进行脱落细胞检查，应冷却标本，然后送检。
（10）注入硫酸镁后若无胆汁流出，可再注入50ml，若仍无胆汁流岀，提示胆管痉挛或梗阻。如引流管在3小时仍不能进入十二指肠，应停做或改期再做。
三、护理
1.术前护理
（1）向患者解释检查的目的、方法及操作中可能产生的恶心、呕吐等不适。
（2）手术前禁食12小时。
（3）准备无菌十二指肠引流包、标本瓶、无菌手套等检查物品。
2.术后护理
（1）拔管后，帮助患者漱口、洗脸。若有不适应暂时禁食，待不适缓解后再进食。
（2）观察患者有无呕血、黑便等消化道出血现象，一旦发现应积极配合医生进行处理。
上消化道内镜检查术
一、适应证与禁忌证
1.适应证
（1）有明显消化道症状，但不明原因者。
（2）上消化道出血需查明原因者。
（3）疑有上消化道肿瘤，但X线钡餐检查不能确诊者。
（4）需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、胃手术后及药物治疗前后对比观察等。
（5）需做内镜治疗者，如摘取异物、急性上消化道出血的止血、食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗等。
2.禁忌证
（1）严重咽喉部疾病、主动脉瘤及严重的颈胸段脊柱畸形等。
（2）急性食管、胃、十二指肠穿孔，腐蚀性食管炎的急性期。
（3）严重心律失常、心力衰竭、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作等严重性心、肺疾病。
（4）神志不清、精神失常不能配合检查者。
（5）各种原因所致的休克、昏迷等危重状态。
（6）急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查。
（7）慢性乙、丙型肝炎或抗原携带者，艾滋病患者应有特殊的消毒措施。
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