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第九节 上消化道出血
一、病因
上消化道疾病、全身疾病均可引起上消化道出血，常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。
二、临床表现
（1）发热，出血后24小时低热，一般不超过38.5℃。
（2）呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。
（3）有失血性周围循环衰竭，常可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴，突然起立时晕厥、心率加快，血压下降等。可有少尿或无尿。
（4）氮质血症，一般大出血后数小时，血尿素氮开始上升，24~48小时达到高峰，一般不超过14.3mmol/L，3〜4天降到正常。
（5）急性失血性贫血。
（6）白细胞计数在出血后2至5小时升高，可为（10〜20）x109/L，血止后2至3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。
三、实验室及其他检查
1.实验室检查
测定红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等，一般出血3至4小时后可有贫血。
2.内镜检查
上消化道出血病因诊断的首选检查方法。一般在出血后24至48小时内行急诊内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血病因，同时对出血灶进行止血治疗。
3.X线钡剂造影检查
主要适用于有胃镜检查禁忌证患者或不愿进行内镜检查者，或胃镜检查未能发现出血原因者。
4.腹腔动脉、肠系膜上动脉造影
可确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂造影未能确诊而又反复出血者。
5.吞线试验
适用于不耐受X线、内镜或动脉造影检查的患者。
四、治疗要点
1.一般抢救措施
（1）卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（2）在出血期，禁食。
2.积极补充血容量
建立静脉通道，迅速补充血容量，必要时输全血，警惕肺水肿的发生。
3.止血
（1）使用抑制胃酸分泌药等药物止血。
（2）手术治疗、介入治疗、内镜直视下止血等。
（3）三（四）腔二囊管压迫止血等。
五、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）上消化道大量出血的护理：
①潜在并发症：血容量不足。
A.保持环境安静，关心、安慰患者。在抢救时，要迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。
B.经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。
C.使患者保持适当体位，注意保持的呼吸道通畅。
D.建立静脉通道，防止急性肺水肿。
E.急性大出血伴恶心、呕吐应禁食；少量出血无呕吐者，需进温凉、清淡的流质饮食；出血停止需进食营养丰富、易消化、无刺激性的半流质、软食，少量多餐，并逐步过渡到正常饮食。
F.进行病情监测，一旦发生异常情况需要立即进行处理。
②活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。
A.少量出血者应卧床休息，大岀血者绝对卧床休息。
B.协助患者取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，保证睡眠，适当活动，待病情稳定后，逐渐增加活动量。
C.嘱患者坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、岀汗时立即卧床休息并告知护理者，必要时由家属或护理人员陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，用床栏加以保护。
D.限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动；卧床需要注意预防压疮，呕吐后需要及时漱口，对于排便次数多者要注意清洁和护理肛周皮肤。
（2）食管、胃底静脉曲张破裂出血的护理：
①潜在并发症：血容量不足。
A.活动性出血时应该禁食，止血后1至2天应渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入量，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。
B.应用血管加压素时，严密观察不良反应，对患有冠心病的患者忌用血管加压素。
C.对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者，应用三（四）腔二囊管止血，并进行积极护理。
②有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受压，气囊阻塞气道、血液或分泌物返流入气管有关。
A.留置三（四）腔二囊管期间，定时测量气囊内压力，以防止压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。
B.预防患者窒息、发生误吸情况。
2.其他护理诊断/问题
（1）恐惧与生命或健康受到威胁有关。
（2）知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及防治知识。
3.健康指导
（1）嘱患者生活起居要有规律，注意劳逸结合，保持乐观情绪。
（2）遵医嘱用药，避免用药不当。
（3）教患者及家属学会早期识别出血征象和应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，随后送医院治疗；慢性病者需定期门诊随访。
（4）教授患者和家属自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。
（5）进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免进食粗糙、刺激性食物，禁食过冷、过热、产气多的食物、饮料，戒烟酒，平时注意饮食卫生。
4.预后
（1）多数上消化道大量出血的患者经治疗可停止出血，15%〜20%患者持续出血或反复出血，提示死亡危险性增高。
（2）持续或反复出血的主要相关因素为：60岁以上的老年人；有生命器官严重疾患，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等；出血量大或短期内反复出血；食管、胃底静脉曲张破裂出血内镜下见暴露血管或活动性出血的消化性溃疡。
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