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第五节 炎症性肠病
溃疡性结肠炎
一、病理
病变主要位于直肠和乙状结肠，可延伸至降结肠，甚至整个结肠，一般仅限于黏膜和黏膜下层，少数重症者可累及肌层。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应，可见水肿、充血与灶性出血，黏膜脆弱，触之易出血。
由于黏膜与黏膜下层有炎性细胞浸润，大量中性粒细胞在肠腺隐窝底部聚集，形成小的隐窝脓肿。当隐窝脓肿融合破溃，黏膜即岀现广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡。
结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。黏膜因不断破坏和修复，丧失其正常结构，并且由于溃疡愈合形成疤痕，黏膜肌层与肌层增厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失，甚至出现肠腔狭窄。
二、临床表现
1.症状
（1）消化系统表现：主要表现为腹泻与腹痛，轻者日排便2〜3次，重者10余次，粪便为黏液、脓血便甚至血便，常伴里急后重。可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。
（2）全身表现：中、重型患者活动期有低热或中等程度发热。重症患者可出现衰弱、消瘦、贫血、低清蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。
（3）肠外表现：可有口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等。
2.体征
慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻者左下腹轻压痛，重症者常有明显腹部压痛和鼓肠。
3.并发症
中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、结肠大出血、急性肠穿孔、肠梗阻等。
4.临床分型
（1）根据病程经过分型：
①初发型：无既往史的首次发作；
②慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替；
③慢性持续型：病变范围广，症状持续半年以上；
④急性暴发型：少见，病情严重，全身毒血症状明显，易发生大出血和其他并发症。后3型可相互转化。
（2）根据病情程度分型：
①轻型：多见，腹泻每天4次以下，便血轻或无，无发热，贫血轻或无，血沉正常；
②重型：腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降；
③中型：介于轻型和重型之间。
（3）根据病变范围分：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎以及区域性结肠炎。
（4）根据病期分型分：活动期和缓解期。
三、实验室及其他检查
1.血液检查
红细胞与血红蛋白减少，红细胞沉降率加快和C反应蛋白增高是活动期的标志。
2.粪便检查
排除感染性结肠炎。肉眼常可见血、脓和黏液，显微镜检可见多量红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。
3.自身抗体检测
血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体的检测有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断。
4.X线钡剂灌肠检查
对中、重症者诊断有意义。
5.结肠镜检查
直接观察病变肠黏膜并进行活检，全结肠或乙状结肠镜检查对本病的诊断、确定病变范围有重要价值。
四、诊断要点
临床上有持续或反复发作的腹泻和黏液血便、腹痛、里急后重、不同程度的全身症状，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、克罗恩病、肠结核等病的基础上，结合结肠镜检所见特点和黏膜活检呈炎性反应，以及X线钡剂灌肠检查所示征象，可以诊断本病。
五、治疗要点
（1）应用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等。'
（2）行手术治疗。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。
①观察患者腹泻的次数、性质，伴随症状，监测粪便检查结果；
②遵医嘱给予患者GASP、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，注意药物的疗效及不良反应。
（2）疼痛：腹痛与肠道炎症、溃疡有关。
严密观察患者腹痛的性质、部位以及生命体征的变化，如腹痛性质突然改变，注意是否并发大出血、肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
（3）营养失调：低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。
①提供良好的进餐环境，避免不良刺激，以增进患者食欲；
②指导患者食用质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的食物。避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品；
③急性发作期患者，应进流质或半流质饮食；病情严重者禁食，按医嘱给予静脉高营养输液；
④观察患者进食情况，定期测量患者体重，监测血红蛋白、血清电解质和清蛋白的变化，了解患者营养状况的变化。
2.其他护理诊断/问题
（1）有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
（2）潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血、肠梗阻等。
（3）焦虑与病情反复、迁延不愈有关。
3.健康指导
（1）提醒患者在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，缓解期适当休息，注意劳逸结合，并合理选择饮食。
（2）鼓励患者树立信心，坚持治疗，不要随意更换药物或停药。教会患者识别药物的不良反应，出现异常情况如疲乏、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊，以免耽误病情。
4.预后
本病一般呈慢性过程，有多次缓解和复发，不易彻底治愈，但大部分患者的预后良好，尤其轻型病例经治疗后病情可长期缓解。少数暴发型或有并发症及年龄超过60岁者预后较差。
克 罗 恩 病
一、病理
病变主要累及回肠末段与邻近结肠，其次为小肠，主要在回肠，少数见于空肠。一般呈节段性或跳跃式分布，早期黏膜呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，呈鹅卵石样外观。
当病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔可致局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内痿或外痿；慢性穿孔可引起粘连。
二、临床表现
1.症状
（1）消化系统表现：
①腹痛：多位于右下腹或脐周，呈痉挛性阵痛伴肠鸣音增强，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解；
②腹泻：早期腹泻为间歇性，后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血黏液。病变累及下段结肠或直肠者，可有黏液血便和里急后重。
（2）全身表现：
①发热，呈间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热。少数患者以发热为首发和主要症状；
②衰弱、消瘦、贫血、低清蛋白血症和维生素缺乏等。
（3）肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等。
2.体征
（1）慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。
（2）轻者仅有右下腹或脐周轻压痛，重症者常有全腹明显压痛。
（3）部分可触及腹块，以右下腹和脐周多见。
3.并发症
肠梗阻与腹腔内脓肿。
三、实验室及其他检查
1.血液检查
贫血；活动期白细胞计数升高；红细胞沉降率加快，血清蛋白下降。
2.粪便检查
粪便隐血试验常为阳性。
3.X线检查
（1）小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。
（2）X线可见黏膜皱壁粗乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄等征象。
4.结肠镜检查
（1）病变呈节段性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变、肠腔狭窄、炎性息肉等。
（2）病变处活检有时可在黏膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞。
四、诊断要点
中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛，并有腹泻、腹块、发热等表现，结合X线和（或）结肠镜检查的特征性改变，排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤，即可诊断本病。
五、治疗要点
（1）应用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物等。
（2）针对并发症，行手术治疗。
六、护理、健康指导与预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）疼痛：腹痛与肠内容物通过炎症狭窄肠段而引起局部肠痉挛有关。
①密切观察患者腹痛的性质、部位以及伴随症状；
②观察用药后的疗效以及不良反应。
（2）腹泻与病变肠段炎症渗出，蠕动增加及继发性吸收不良有关。
严密观察患者腹泻的次数、性状，有无肉眼脓血和黏液，是否伴里急后重等，协助医生积极给予药物治疗。
（3）营养失调：低于机体需要量与患者长期腹泻、吸收障碍有关。
2.其他护理诊断/问题
（1）有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
（2）体温过高与肠道炎症活动及继发感染有关。
（3）潜在并发症：肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合征。
（4）焦虑与病情反复、迁延不愈有关。
3.预后
本病一般反复发作，迁延不愈，经治疗好转，但相当部分病例因出现并发症而采取手术治疗，预后不佳。
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