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第四节 消化性溃疡
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。
一、病因与发病机制
1.幽门螺杆菌感染
消化性溃疡的主要病因。Hp感染破坏了胃一十二指肠的黏膜屏障，还可引起高胃泌素血症。
2.非甾体抗炎药
直接损伤胃黏膜，抑制前列腺素和依前列醇合成，损伤黏膜作用。
3.胃酸和胃蛋白酶
侵袭胃和十二指肠黏膜，消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致，而胃酸又在其中起主要作用。
4.其他因素
⑴吸烟。
（2）遗传因素。
（3）胃一十二指肠运动异常。
（4）应激。
二、临床表现
1.症状
（1）腹痛：上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。DU的疼痛常在餐后3至4小时开始出现，呈“疼痛一进餐一缓解”；GU的疼痛多在餐后半小时至1小时出现，呈“进餐一疼痛一缓解”。
（2）全身症状：反酸、暧气、恶心、呕吐、食欲减退、失眠、多汗、脉缓等消化不良症状与自主神经功能失调表现。
2.体征
溃疡活动期可有上腹部固定而局限的轻压痛，DU压痛点常偏右。缓解期无明显体征。
3.特殊类型的消化性溃疡
（1）无症状性溃疡。
（2）老年人消化性溃疡：溃疡常较大，疼痛一般无规律，食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血等症状较突出。
（3）复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数DU的发生先于GU。
（4）幽门管溃疡：餐后立即出现较为剧烈而无节律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、穿孔、出血等并发症。
（5）球后溃疡：夜间痛和背部放射性疼痛较为多见，并发大量出血者亦多见，药物治疗效果差。
4.并发症
（1）出血：轻者仅表现为黑便、呕血，出血量大时可排出鲜血便。
（2）穿孔：常发生于DU。
①急性穿孔：突发的剧烈腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分患者出现休克；
②慢性穿孔：腹痛顽固而持久，疼痛常放射至背部。
（3）幽门梗阻：上腹部饱胀，频繁呕吐宿食。上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量 〉200ml是幽门梗阻的特征性表现。
（4）癌变。
三、实验室及其他检查
1.胃镜和胃黏膜活组织检查
直接观察溃疡大小、性质，是确诊消化性溃疡的首选检查方法。
2.X线领餐检查
龛影是诊断溃疡的重要依据，适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。
3.幽门螺杆菌检测
消化性溃疡的常规检查项目。
4.粪便隐血试验
隐血试验阳性提示溃疡有活动，治疗后1至2周转阴性。
四、诊断要点
根据慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步诊断，确诊需依据胃镜和X线钥餐检查结果。
五、治疗要点
（1）根除幽门螺杆菌。
（2）应用抗酸药和抑制胃酸分泌药等降低胃酸的药物。
（3）保护胃黏膜。
（4）手术治疗。
六、护理、健康指导及预后
1.护理评估
（1）患病及治疗经过；目前的病情与一般情况以及心理-精神-社会状况。
（2）患者有无痛苦表情，有无消瘦、贫血貌，生命体征是否正常。
（3）上腹部有无固定压痛点，有无胃蠕动波，全腹有无压痛、反跳痛，有无腹肌紧张，有无肠鸣音减弱或消失等。
（4）实验室及其他检查：
①胃镜下，溃疡的部位、大小及性质如何，有无活动性出血；
②X线钡餐造影有无典型的溃疡龛影及其部位；
③粪便隐血试验是否为阳性；
④幽门螺杆菌检测是否为阳性；
⑤胃液分析BAO和MAO是增高、减少还是正常；
⑥血常规有无红细胞计数、血红蛋白减少。
2.常用护理诊断/问题及措施
（1）疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。
①患者疼痛的规律和特点，并按其疼痛特点指导缓解疼痛的方法；
②溃疡活动期且症状较重者，嘱其卧床休息可使疼痛等症状缓解；病情较轻者鼓励其适当活动，以分散注意力；
③根据医嘱给予药物治疗，并注意观察药效及不良反应。
（2）营养失调：低于机体需要量与疼痛致进食量减少及消化吸收障碍有关。
①指导患者有规律地定时进食，在溃疡活动期，少食多餐，避免餐间零食和睡前进食。
②进餐时注意细嚼慢咽，避免急食，一旦症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律。
③饮食不宜过饱。
④选择营养丰富、易消化的食物，并进行营养监测。
3.其他护理诊断/问题
（1）焦虑与疾病反复发作、病程迁延有关。
（2）知识缺乏 缺乏有关消化性溃疡的病因及预防知识。
（3）潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
4.健康指导
（1）向患者及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素，嘱患者保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累。
（2）嘱患者按医嘱正确服药，注意观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。
（3）指导患者慎用或勿用致溃疡药物，定期复诊。若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。
（4）指导患者建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。
（5）选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。
5.预后
本病治愈率较高，随着内科治疗的发展，其死亡率显著下降；老年患者的死亡多由大出血和急性穿孔等并发症所致。
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