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第十节 心包凑病
急性心包炎
一、病因与发病机制
1.病因
（1）病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。
（2）急性非特异性心包炎，自身免疫性、肿瘤性、代谢性疾病如尿毒症、痛风等，外伤或放射性等物理因素及心肌梗死等邻近器官疾病。
2.发病机制
急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现由纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显的液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程发展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量由100ml至3000ml不等，可呈血性或脓性。当渗岀液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心脏压塞的临床表现。
二、临床表现
1.纤维蛋白性心包炎
（1）症状：心前区疼痛，多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，疼痛可位于心前区，性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。
（2）体征：心前区听到心包摩擦音。
2.渗出性心包炎
（1）症状：呼吸困难，严重时可有端坐呼吸，伴身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、发紺等，干咳、声音嘶哑及吞咽困难；全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。
（2）体征：心包积液征，出现颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。
3.心脏压塞
（1）急性心脏压塞表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。
（2）亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。
三、实验室及其他检查
1.实验室检查
感染性者常有外周血白细胞计数增加、红细胞沉降率加快等炎症反应。
2.X线检查
渗出性心包炎可见心影向两侧增大，而肺部无明显充血现象。
3.心电图
常规导联（除aVR外）普遍ST段抬高呈弓背向下型，一至数天后ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常。渗出性心包炎时可有QRS波群低电压及电交替，无病理性Q波。
4.超声心动图
M型或二维超声心动图中均可见液性暗区。
5.心包穿刺
抽取心包穿刺液进行常规涂片、细菌培养等。
6.心包镜及心包活检
有助于明确病因。
四、诊断要点
一般根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图可做出心包炎的诊断，再结合心包穿刺、心包活检等做出病因诊断。
五、治疗要点
（1）针对病因，应用抗生素、抗结核药物、化疗药物等进行治疗。
（2）呼吸困难者给予半卧位、吸氧，疼痛者应用镇痛剂。
（3）进行心包穿刺。
（4）应用心包切开引流及心包切除术等。
缩窄性心包炎
一、病因与发病机制
1.病因
缩窄性心包炎继发于急性心包炎，在我国，以结核性心包炎最为常见，其次为化脓性或创伤性心包炎演变而来。
2.发病机制
急性心包炎后，随着渗出液逐渐吸收可有纤维组织增生，心包增厚粘连、钙化，最终形成坚厚的斑痕，使心包失去伸缩性，致使心室舒张期扩张受阻、充盈减少，心搏量下降而产生血液循环障碍。长期缩窄，心肌可萎缩。
二、临床表现
（1）劳力性呼吸困难，查体可见有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率加快等；可见Kussmaul征。
（2）心脏体检可见心浊音界正常或稍大，心尖搏动减弱或消失，心音减低，出现奇脉和心包叩击音。
三、实验室及其他检查
1.X线检查
心影偏小、正常或轻度增大。
2.心电图
有QRS波群低电压、T波低平或倒置。
3.右心导管检查
血流动力学可有相应改变。
四、诊断要点
典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查可明确诊断。
五、治疗要点
通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。
心包疾病患者的护理
一、常用护理诊断/问题及措施
1.气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关
（1）保持环境安静，限制探视，注意病室的温度和湿度，避免患者受凉，以免发生呼吸道感染而加重呼吸困难。
（2）协助患者取舒适卧位，满足患者生活需要。
（3）患者衣着应宽松，遵医嘱用药，控制输液速度，防止加重心脏负荷。
（4）观察患者呼吸困难的程度，有无呼吸浅快、发紺，血气分析结果如何。
（5）配合医生行心包穿刺或切开引流术。
2.疼痛：胸痛与心包炎症有关
（1）注意观察患者疼痛的部位、性质及其变化情况，是否可闻及心包摩擦音。
（2）指导患者卧床休息，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免引起疼痛加重。
（3）给予解热镇痛剂，注意观察患者有无胃肠道、出血等不良反应。
（4）应用糖皮质激素、抗菌、抗结核、抗肿瘤等药物治疗时，做好相应观察与护理。
二、其他护理诊断/问题
（1）体液过多：与渗出性、缩窄性心包炎有关。
（2）体温过高：与心包炎症有关。
（3）活动无耐力：与心排血量减少有关。
（4）营养失调：低于机体需要量与结核、肿瘤等病因有关。
（5）焦虑：与疾病诊断不明、病情重、疗效不佳有关。
三、健康指导
（1）嘱患者注意休息采取高热量、高蛋白、高维生素且易消化的饮食方式，限制钠盐摄入，注意防寒保暖，防止呼吸道感染。
（2）告诉患者坚持足够疗程药物治疗（如抗结核治疗）的重要性，不可擅自停药，防止复发；注意药物的不良反应；定期随访检查肝肾功能。
（3）对缩窄性心包炎患者解释行心包切除术的重要性，使患者解除思想顾虑，尽早接受手术治疗。
（4）术后患者仍应坚持休息半年左右，加强营养，以利于心功能的恢复。
四、预后
急性心包炎的预后取决于病因，也与是否进行早期诊断及正确治疗有关。除肿瘤性心包炎外，大多数患者预后良好，结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。缩窄性心包炎如诊断明确，并及时行心包切除术，大部分患者预后良好。但也有少数患者预后较差，病情逐渐恶化，最终因心力衰竭或并发感染而死亡。
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