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第九节 病毒性心肌炎
一、病因与发病机制
1.病因
以柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒较常见。
2.发病机制
病毒直接作用对心肌的损害；细胞免疫主要是T细胞以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。这些变化均可损害心脏的结构和功能。典型病变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。
二、临床表现
（1）约半数患者在发病前1〜3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
（2）常出现心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿-斯综合征、心源性休克、猝死。
（3）可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。
三、实验室及其他检查
1.血液生化检查
血沉加快、C反应蛋白增加。急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶（CK-MB）、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I增高。
2.病原学检查
血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显升高、外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性，心内膜心肌活检有助于病原学诊断。
3.X线检查
心影扩大或正常。
4.心电图
常见ST-T改变和各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。严重心肌损害时可出现病理性Q波。
四、诊断要点
主要依据病毒前驱感染史、心脏受累症状、心肌损伤表现及病原学检查结果等综合分析，排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等其他疾病而做出诊断。病毒感染心肌的确诊有赖于病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出。
五、治疗要点
（1）急性期应卧床休息，补充富含维生素和蛋白质的食物。
（2）心力衰竭者给予利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。频发室性期前收缩或有快速性心律失常者，可选用抗心律失常药物；完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时性心脏起搏器。
（3）抗病毒治疗。
六、护理、健康指导及预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）活动无耐力与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。
①急性期卧床休息；协助患者满足生活需要，保持环境安静，限制探视，减少不必要的干扰，保证患者有充分的休息和睡眠时间；向患者说明本病的演变过程及预后，使患者安心休养；
②鼓励患者在病情许可的情况下进行活动，待病情稳定后，与患者及家属一起制订并实施每天的活动计划，严密监测患者活动时心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等不适，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。
（2）潜在并发症：心律失常、心力衰竭。
①对重症病毒性心肌炎患者，急性期应进行严密心电监护直至病情平稳；
②注意心率、心律、心电图变化，密切观察患者生命体征、尿量、意识、皮肤黏膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现；
③准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常或急性心力衰竭，立即配合急救处理。
2.其他护理诊断/问题
（1）焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。
（2）知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。
3.健康指导
（1）出院后需继续休息3〜6个月，无并发症者可考虑恢复学习或轻体力工作，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠等。
（2）教会患者及家属测脉率、节律，发现患者有异常或有胸闷、心悸等不适应及时就诊。
（3）采取进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食方式，尤其是补充富含维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果。戒烟酒及刺激性食物。
（4）适当锻炼身体，增强机体抵抗力；注意防寒保暖，预防病毒性感冒。
4.预后
绝大多数患者经适当治疗后能痊愈，部分患者心律失常尤其是各型期前收缩持续存在，并易在感冒、劳累后增多，如无不适不必用抗心律失常药物干预。
少数患者在急性期可因严重心律失常、急性心力衰竭或心源性休克而死亡。
部分患者经过数周或数月后病情可趋稳定，但可能留有一定程度的心脏扩大、心功能减退、心电图异常、伴或不伴有心律失常等，经久不愈，形成慢性心肌炎，临床上很难与扩张型心肌病相鉴别。
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