内科护理学第三章（八） 原发性高血压

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第八节  原发性高血压

一、病因

1.遗传因素

2.环境因素

（1）饮食：食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。

（2）精神应激：人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。

3.其他因素

肥胖、服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

二、发病机制

1.交感神经系统活动亢进

各种病因因素使大脑皮层下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活动亢进，血浆儿茶酚胶浓度升高，阻力小动脉收缩增强。

2.肾性水钠潴留

各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量增高使组织过度灌注减少全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。也可能通过排钠激素分泌释放增加使外周血管阻力增高。

3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

激活肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌的肾素，可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素I，经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转变为血管紧张素Ⅱ（AⅡ）可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加，并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。ACE还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。

4.细胞膜离子转运异常

血管平滑肌内钠水平增高导致细胞内钙离子浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高。

5.胰岛素抵抗

胰岛素维持正常血糖的能力下降，即一定浓度的胰岛素没有达到预期的生理效应，或组织对胰岛素的反应下降。

三、临床表现

1.症状

（1）通常起病缓慢，早期常无症状，可偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。

（2）头痛、眩晕、颈项紧张、疲劳、心悸、耳鸣等症状，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。

2.体征

听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音；长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。

3.恶性或急进型高血压

（1）发病急骤，血压显著升高，舒张压可持续高于130mmHg，伴有头痛、视力模糊，眼底检查可发现眼底出血、渗出和视乳头水肿。

（2）持续蛋白尿、血尿与管型尿等肾损害症状，进展迅速，预后差。

4.并发症

⑴高血压危象：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气急、视力模糊，伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。

（2）高血压脑病：严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。

（3）脑血管病：脑出血、脑血栓形成，腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。

（4）心力衰竭。

（5）慢性肾衰竭。

（6）王动脉夹层。

四、实验室及其他检查

（1）血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析、血尿酸等。

（2）心电图可见左心室肥大、劳损。

（3）超声心动图。

（4）X线检查可见主动脉弓迂曲延长，左心室增大，出现心力衰竭时肺野可有相应的变化。

（5）眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。

（6）24小时动态血压监测有助于判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律，指导降压治疗和评价降压药物疗效。

五、诊断要点

1.高血压诊断

主要根据测量的血压值，测量安静休息时上臂肱动脉部位血压，但必须以非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得的平均值为依据，同时应排除其他疾病导致的继发性高血压，如嗜铭细胞瘤、肾小球肾炎等。原发性高血压患者需做相关检查，评估靶器官损害程度和相关危险因素。

2.高血压危险度分层

高血压危险度分层见表3-3-8-l。

3-3-8-11999年WHO/ISH血压分级

（1）用于分层的心血管疾病危险因素包括：血压水平（1〜3级）；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；男性〉55岁；女性＞65岁；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。

（2）靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和（或）血肌酊轻度升高（106〜177mmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、骼、股或主动脉）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

（3）并存临床情况：

①心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建术后，心力衰竭；

②脑血管疾病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作；

③肾脏疾病：糖尿病肾病，血肌酎升高超过177mmol/L或2.0mg/dl；

④血管疾病：主动脉夹层，外周血管病；

⑤重度高血压性视网膜病变：出血或渗岀；视乳头水肿。

六、治疗要点

（1）改善生活行为：包括以下方面减轻体重；限制钠盐摄入；补充钙和钾盐；减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量；戒烟、限制饮酒；适当运动；减少精神压力，保持心理平衡。

（2）使用降压药物。

（3）治疗高血压急症：

①迅速降低血压；

②有高血压脑病时宜给予脱水剂；

③伴烦躁、抽搐者应用地西泮、巴比妥类药物肌注或水合氯醛灌肠；

④在脑出血急性期，原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。只有在血压＞200/130mmHg时，才考虑在严密监测血压的情况下将血压控制在不低于160/100mmHg的水平。

七、护理、健康指导及预后

1.常用护理诊断/问题与措施

（1）疼痛：头痛与血压升高有关。

①为患者提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视，头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢；

②向患者解释头痛主要与高血压有关，血压恢复正常且平稳后头痛症状可减轻或消失；

③指导患者使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸等；避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素；

④遵医嘱应用降压药物治疗，测量血压的变化以判断疗效，观察药物不良反应。

（2）有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。

①定时测量患者血压并做好记录；

②患者有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱患者卧床休息，上厕所或外出时应有人陪伴，若头晕严重，应协助患者在床上大小便；

③伴恶心、呕吐的患者，应将痰盂放在患者伸手可及处，呼叫器也应放在患者手边，防止取物时跌倒；

④避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加用床栏；

⑤预防和处理直立性低血压。

（3）潜在并发症：高血压急症。

①向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症，根据患者的性格特点，提出改变不良性格的方法，嘱患者避免情绪激动，保持心绪平和、轻松、稳定；

②指导患者按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突然急剧升高，同时指导其尽量避免过劳和寒冷刺激；

③定期监测血压，一旦发现患者有血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生；

④嘱患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动。保持呼吸道通畅，吸氧。安定患者情绪，必要时用镇静剂。连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药物，用药过程注意监测血压变化，避免出现血压骤降。

2.其他护理诊断/问题

（1）营养失调：高于机体需要量与营养摄入过多、缺少运动有关。

（2）焦虑与血压控制不满意，发生并发症有关。

（3）知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药的相关知识。

3.健康指导

（1）让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。

（2）教会患者和家属正确的测量血压方法，携带记录定期复诊，作为医生调整药量或选择用药的依据。指导患者正确服用药物。

（3）指导患者调整心态，学会进行自我心理调节，避免情绪激动，以免诱发血压升高，家属应给予患者充分理解、宽容和安慰。

（4）控制体重，控制总热量摄入；限制钠盐摄入，保证充足的钾、钙摄入；减少脂肪摄入；增加粗纤维食物摄入，预防便秘。戒烟限酒。

（5）指导患者根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，运动强度需因人而异。

4.预后

原发性高血压属慢性病，发展缓慢，如得到合理正确的治疗，一般预后良好，否则易发生靶器官损害。一旦发生高血压脑病或恶性高血压，则预后较差，死亡原因以脑血管病最为常见，其次为心力衰竭和肾衰竭。

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