内科护理学第三章（七）心肌梗死

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心肌梗死

一、病因与发病机制

基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，致使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。

二、临床表现

1.先兆

（1）50%-81.2%的患者在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。

（2）心绞痛发作较以往频繁、性质加剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

（3）心电图示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高。

2.症状

（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油后仍不缓解。少数患者无疼痛症状，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

（2）全身症状：一般在疼痛发生24〜48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉加快等。体温可升高至38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。

（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可发生呃逆。

（4）心律失常：大部分患者都有心律失常，多发生在起病1~2天，24小时内最多见。

（5）低血压和休克。

（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭。表现为呼吸困难、咳嗽、发紺、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭，伴血压下降。

3.体征

（1）心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多加快，也可减慢，心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻第三或第四心音奔马律；部分患者在起病第2~3天出现心包摩擦音。

（2）除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有患者都有不同程度血压下降。

4.开发痙

（1）乳头肌功能失调或断裂。

（2）心脏破裂。

（3）栓塞。

（4）心室壁瘤。

（5）心肌梗死后综合征。

三、实验室及其他检查

1.心电图

（1）特征性改变：见表3-3-7-2。

3-3-7-2特征性改变

（2）动态性改变：见表3-3-7-3。

表3-3-7-3动态性改变

（3）定位诊断：V₁、V₂、V₃导联示前间壁心肌梗死，V₃〜V₅导联示局限前壁心肌梗死，V₁~V₅导联示广泛前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死，I、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7~V8导联示正后壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右窒梗死的参考指标。

2.超声心动图

有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

3.放射性核素检查

有助于判定心室的功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤。

4.实验室检查

（1）血液检查：起病24〜48小时白细胞计数升高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率加快，C反应蛋白增高均可持续1〜3周。

（2）血清心肌坏死标记物增高：

①心肌肌钙蛋白I（cTnl）或T（cTnT）在起病3〜4小时升高，cTnl于11~24小时达高峰，7〜10天降至正常，cTnT于24〜48小时达高峰，10〜14天降至正常；

②肌红蛋白于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰，24~48小时恢复正常；

③肌酸激酶（CK）在起病6小时内升高，12小时达高峰，3〜4天恢复正常；

④肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4小时内增高，16〜24小时达高峰，3〜4天恢复正常；

⑤天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在起病6〜10小时升高，24小时达高峰，3〜6天降至正常。

四、急性心肌梗死的诊断标准

必须至少具备下列3条标准中的2条

（1）缺血性胸痛的临床病史。

（2）心电图的动态演变。

（3）心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理。

五、治疗要点

（1）一般治疗：

①患者'未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激；

②给予无禁忌证者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林；

③间断或持续吸氧2〜3天；

④急性期应住在冠心病监护室，进行心电、血压、呼吸监测3〜5天，必要时进行血流动力学监测。

（2）解除疼痛。

（3）起病3〜6小时（最多12小时），行心肌再灌注治疗，使闭塞的冠状动脉再通，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后的心肌重塑有利，改善预后。

（4）消除心律失常，控制休克。

（5）治疗心力衰竭，主要是治疗急性左心衰竭。

（6）应用其他治疗，如抗凝疗法；应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂；极化液疗法等。

六、护理与健康指导

1.护理评估

（1）病史：

①年龄、性别、职业；有无肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等患病危险因素；

②有无摄入高脂饮食、吸烟等不良生活习惯，是否有充足的睡眠，有无锻炼身体的习惯，工作与生活压力情况及性格特征有无心绞痛发作史，有无家族史；

③患病的起始时间，患病后的诊治过程，是否遵从医嘱治疗，目前用药及有关的检查等；

④此次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病的时间、疼痛剧烈程度、是否进行性加重，有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭的表现；

⑤恐惧心理与焦虑状态如何。

（2）身体评估：

①患者的精神意识状态，有无面色苍白、表情痛苦、大汗或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现；

②体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度；心率、心律、心音的变化，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。

（3）实验室及其他检查：

①常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性、动态性变化，连续监测有无心律失常等；

②定时抽血检测血清心肌标记物，血常规检查有无白细胞计数升高，血清电解质、血糖、血脂等有无异常。

2.常用护理诊断/问题及措施

（1）疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。

①疼痛发作时应有专人陪伴，允许患者表达内心感受，给予患者心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心；

②起病后4〜12小时给予流质饮食，随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视；

③简明扼要地向患者解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量从而不利于病情的控制；避免忙乱而带给患者不信任感和不安全感；

④给氧；

⑤遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意患者有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测患者血压的变化；

⑥将监护仪的报警声尽量调低，烦躁不安者可肌注地西泮使患者镇静。

（2）活动无耐力与心肌氧供需失调有关。

①评估进行康复训练的适应证；

②解释合理活动的重要性；制订个体化运动处方；活动时进行监测。

（3）有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

①排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物；

②指导患者釆取通便措施。

（4）潜在并发症：心律失常

进行急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化。

（5）潜在并发症：心力衰竭

①严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等不适症状，听诊肺部有无湿啰音；

②避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重患者心脏负担的因素；

③一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。

3.其他护理诊断/问题

（1）自理缺陷与医源性限制有关。

（2）恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。

（3）焦虑与担心疾病预后有关。

（4）潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。

（5）无效性性生活形态与活动耐力下降，缺乏性知识有关。

4.健康指导

（1）理解并指导患者保持乐观、平和的心态，正确对待自己的病情。

（2）告诉家属对患者要积极配合和支持，给患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力，当患者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取患者工作单位领导和同事的支持。

（3）指导患者按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会患者定时测脉搏，嘱其定期门诊随诊。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，且服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。

（4）采取低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。戒烟。

（5）控制体重，适当运动，运动方式应以有氧运动为主。

（6）进行康复指导。

（7）教会患者家属心肺复苏的基本操作以备急用。

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