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第十五节 呼吸系统常用诊疗技术及护理
纤维支气管镜检查术
一、适应证
（1）原因不明的咯血，需明确病因及出血部位，或需局部止血治疗者。
（2）原因不明的喉返神经麻痹、膈神经麻痹或上腔静脉阻塞。
（3）用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物。
（4）行支气管肺泡灌洗及用药等治疗。
（5）引导气管导管，进行经鼻气管插管。
（6）胸部X线显示占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，刺激性咳嗽，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的患者。
二、禁忌证
（1）哮喘发作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高热者。
（2）肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者。
（3）严重心功能不全、高血压或心律失常者。
（4）严重肝、肾功能不全，全身状态极度衰竭者。
（5）出、凝血机制严重障碍者。
（6）有主动脉瘤破裂危险者。
（7）对麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者。
三、操作前准备
（1）向患者及家属说明检查目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除患者紧张情绪，取得合作。
（2）术前患者应签署知情同意书，术前4小时禁食禁水，以防误吸，若有活动性义齿应事先取出。
（3）评估患者对消毒剂、局麻药或术前用药是否过敏，防止发生变态反应。
（4）术前半小时遵医嘱给予阿托品或地西泮肌注。
（5）备好吸引器和复苏设备出。
四、操作过程
（1）纤维支气管镜可经鼻或口插入，患者常取仰卧位，不能平卧者，可取坐位或半坐位。
（2）在可直视条件下，自上而下依次检查各叶、段支气管。支气管镜的末端可做一定角度的旋转，术者可依据情况控制角度调节钮。
（3）密切观察患者的生命体征和反应，按医生指示经纤维支气管镜滴入麻醉剂作黏膜表面麻醉，并根据需要配合医生做好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。
五、操作后护理
（1）向患者说明术后数小时内，特另IJ是活检后可能会有少量咯血及痰中带血的情况发生，对此不必过于担心，如有咯血应通知医生，并注意窒息的发生。
（2）密切观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难；观察分泌物的颜色和特征。
（3）嘱患者术后2小时内禁食禁水，待麻醉消失、咳嗽和呕吐反射恢复后可进温凉流质或半流质饮食。进食前先试验小口喝水，无呛咳再进食。
（4）术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。
胸腔穿刺术
一、适应证
（1）胸腔积液性质不明者，采取抽取积液检查，协助病因诊断。
（2）胸腔内大量积液或气胸者，排除积液或积气，以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。
（3）脓胸抽液灌洗治疗，或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
二、操作前准备
（1）向患者及家属解释穿刺目的、操作步骤以及术中注意事项，协助患者做好精神准备，配合穿刺。术前应确认患者签署知情同意书。
（2）操作前指导患者练习穿刺体位，并告知患者在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织。必要时给予镇咳药。
三、操作过程
1.抽液
协助患者反坐于靠背椅上，双手平放在椅背上；或取坐位，使用床旁桌作支托；亦可让患者仰卧于床上，举起上臂；完全暴露胸部或背部。如患者不能坐直，还可采用侧卧位，床头抬高30°抽气时，协助患者取半卧位。
2.穿刺部位
一般胸腔积液的穿刺点在肩脚线或腋后线第7〜8肋间隙或腋前线第5肋间隙。气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4~5肋间隙进针。
3.常规消毒皮肤
局部麻醉，术者左手食指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿下位肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。连接注射器，在医护人员协助下抽取胸腔积液或气体。穿刺过程中应避免损伤脏层胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。术毕拨出穿刺针，再次消毒穿刺点后，覆盖无菌敷料，稍用力压迫穿刺部位片刻。
4.术中护理
（1）穿刺过程中密切观察患者的脉搏、面色等变化，以判定患者对穿刺的耐受性。注意询问患者有无异常的感觉，如患者有任何不适，应减慢或立即停止抽吸。抽吸时，若患者突觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，应立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，防止休克。
（2）每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。首次总排液量不宜超过600ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000mlo如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液50〜100ml即可，置入无菌试管送检。如是治疗需要，抽液抽气后可注射药物。
四、操作后护理
（1）记录穿刺的时间、抽液抽气的量、胸水的颜色以及患者在术中的状态。
（2）嘱患者静卧，24小时后方可洗澡，以免穿刺部位感染。
（3）鼓励患者深呼吸，促进肺膨胀。
（4）监测患者穿刺后的反应，观察患者的脉搏和呼吸状况，注意血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位，如出现红、肿、热、痛，体温升高或液体溢出等情况应及时通知医生。
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