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第十四节 机械通气
一、呼吸机的基本构造、工作原理和种类
1.基本构造和工作原理
呼吸机由气源、吸气控制开关、加温加湿装置、呼气控制开关和控制系统组成。吸气时，吸气控制开关打开，通过对气道口施加正压将气体压入肺内；停止送气后移去外加压力，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩，产生呼气。
2.呼吸机的种类
呼吸机主要按其吸气向呼气切换的方式分为定容、定压、定时和微电脑控制呼吸机。
二、机械通气的适应证和禁忌证
1.适应证
（1）阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等。
（2）限制性通气功能障碍：如神经肌肉病变、间质性肺疾病、胸廓畸形等。
（3）肺实质病变：如重症肺炎、严重的心源性肺水肿。
（4）心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停。
（5）需强化气道管理者。
（6）预防性使用：如心、胸外科手术短期保留机械通气以帮助患者减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，促进术后恢复。
2.使用指征
（1）严重呼吸衰竭和ARDS患者经积极治疗，情况无改善甚至恶化者。
（2）呼吸型态严重异常：成人呼吸频率＞40次/分或＜6次/分，或呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失。
（3）意识障碍。
（4）严重低氧血症，Pa02≤50mmHg，且经过高浓度给氧仍≤50mmHg。
（5）PaCO2进行性升高，pH动态下降。
3.正压通气的相对禁忌证
（1）伴有肺大泡的呼吸衰竭。
（2）未经引流的气胸和纵隔气肿。
（3）严重肺出血。
（4）急性心肌梗死。
（5）低血容量性休克未补足血容量者。
三、机械通气的实施
1.呼吸机与患者的连接
（1）面罩：适用于神志清楚、合作、短时间使用呼吸机者；不宜用于昏迷、吞咽障碍、气道分泌物多且伴清除障碍或伴多器官功能损害者。
（2）气管插管：经口和经鼻插管两种途径。
（3）气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞等。
2.通气模式
（1）控制通气（CV）：呼吸机完全替代患者自主呼吸的通气模式，包括容积控制和压力控制两种。
（2）辅助控制通气（ACMV）。
（3）间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）。
（4）压力支持通气（PSV）。
（5）呼吸末正压（PEEP）和持续气道正压（CPAP）。
四、通气参数
1.吸入氧分数（FiO2）
选择范围为21%〜100%，当FiO2大于50%时，应警惕氧中毒。
2.潮气量（VT）
避免气道压过高，应使平台压不超过35cmH2O。
3.呼吸频率设置原则
（1）与Vt配合以保证足够的MV。
（2）阻塞性通气障碍的患者宜用缓慢的频率，一般为12〜20次/分钟，有利于呼气；ARDS等限制性通气障碍的患者选用较快的RR，配以较小的V"有利于减少由克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。
（3）根据患者自主呼吸的能力。
4.吸/呼时间比（I/E）
I/E〉1，即吸气时间长于呼气时间。一般为1/2，阻塞性通气障碍的患者可延长呼气时间，使I/E小于1/2，有利于气体排出；ARDS患者可增大I/E，甚至釆用反比通气。
5.呼气末正压（PEEP）
原则是使肺顺应性和氧运输达到最大、FiO2达到最低、对循环无不良影响的最小PEEP值。一般在5〜l0cmH2O，若PEEP≥20cmH2O，可使胸腔内压上升而致回心血量减少，心排出量下降。
6.吸气峰流速
对于有自主呼吸的患者，吸气峰流速应与自主呼吸相匹配。当吸气需求增高时，需相应提高吸气峰流速，以降低呼吸做功。一般为40〜80L/min。
7.吸气末停顿时间
一般设置在不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末停顿时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合。
8.触发灵敏度
（1）灵敏度过高，患者吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触发呼吸机，使通气频率增加，导致通气过度。
（2）灵敏度过低，呼吸肌无力时难以触发机械通气，使自主呼吸与机械通气不相协调，加重呼吸肌疲劳。
9.报警参数
（1）无呼吸报警：当过了预设时间（通常为10〜20秒）而呼吸机未感知到呼吸时，无呼吸报警即启动，可能的情况有呼吸机管路脱开、气道或管道阻塞、患者无呼吸努力等。
（2）高呼吸频率报警：当患者自主呼吸过快时，需及时处理，防止过度通气。
（3）低容量报警：当呼出气体量少于预设水平时报警。
（4）压力限制报警：此参数既能作为报警参数，又可确保预防两肺压力过高。患者的吸气峰压一般为15~20cmH20，有时可达到30cmH2O，吸气峰压过高容易造成肺的气压伤，并对循环产生不良影响，因此需设置压力上限报警，通常设置在高于患者的吸气峰压5〜l0cmH2O。
五、机械通气对生理功能的影响
1.对呼吸功能的影响
（1）呼吸肌：使呼吸肌休息，改善呼吸肌做功环境；长期使用可出现失用性萎缩，导致呼吸机依赖。
（2）肺泡：使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表面活性物质的生成、改善肺顺应性。
（3）气道：扩张气道，降低气道阻力。
（4）呼吸机制：肺扩展及缺氧和CO2滞留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，抑制自主呼吸。
2.对循环功能的影响
正压通气可使回心血量减少，心排岀量下降，严重时血压下降。通常认为平均气道压>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即可引起血流动力学的变化。
六、并发症
（1）肺损伤，其中以气压伤最常见。
（2）呼吸性碱中毒。
（3）氧中毒。
（4）呼吸系统感染。
（5）呼吸机故障所致的一系列并发症：气管插管脱出和管道脱开；气管插管滑入右主支气管；人工气道堵塞；呼吸机管道堵塞；断电、呼吸切换障碍、机械故障等。
七、机械通气的撤离
当患者需要进行机械通气的病理基础已基本去除、心血管功能稳定、自主呼吸能维持机体适当的通气时可考虑撤机。
八、护理
1.气管插管和机械通气的准备
（1）在等待气管插管建立人工气道和机械通气之前，需保持气道通畅。
⑵备齐气管插管用品、呼吸机、呼吸机用供氧、供气设备、抢救车、吸引器，确保用物完整、功能良好。
（3）按规程连接呼吸机导管，并接模拟肺，开机检查呼吸机功能完好后，按病情需要和医嘱设置通气参数。
（4）患者做好心理准备和体位准备。
2.气管插管时的配合
（1）监测患者的生命体征和缺氧状况，注意有无心律失常和误吸发生。
（2）确保通气和氧供。
（3）吸痰。
（4）判断气管插管位置。
（5）确保气管插管位置正确后，放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接上呼吸机开始机械通气。测量插管末端到牙齿的距离，并记录。
（6）X线胸片证实插管位置。
3.机械通气患者的护理
遵循患者第一、机器第二的原则，即出现任何问题时，都应首先处理患者，然后再考虑处理机器的问题。包括监测和评价患者对呼吸机的反应、安全管理机械通气系统、预防并发症、满足患者的基本需要。
4.撤机护理
（1）帮助患者树立信心。
（2）按步骤有序撤机：调整呼吸机参数；间断使用呼吸机或调节呼吸机模式；当患者具备完全撤离呼吸机的能力后，需按撤离呼吸机一气囊放气一拔管（气管切开除外）一吸氧四步撤机。
（3）呼吸机使用后要按要求进行拆卸，彻底清洁和消毒，然后再按原结构重新安装调试备用。
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