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第十一节 肺血栓栓塞症（PTE）
一、病因与发病机制
1.病因
PTE由来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓引起，其中大部分血栓来源于下肢深静脉，约占90%。
2.发病机制
外周静脉血栓形成后，一旦血栓脱落，即可随静脉血流移行至肺动脉内，形成PTEO急性肺栓塞发生后，由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用，可以导致一系列呼吸和循环功能的改变。
二、临床表现
1.肺栓塞症状
（1）多于栓塞后即刻出现不明原因的呼吸困难及气促，活动后尤为明显，呼吸频率＞20次/分，为PTE最多见的症状。
（2）咳嗽，早期为干咳或伴有少量白痰。
（3）胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
（4）少量咯血，当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。
（5）突然发作的一过性意识丧失。
2.肺栓塞体征
（1）低热。
（2）呼吸急促、发紺，肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。
（3）颈静脉充盈或异常搏动，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，严重时可出现血压下降甚至休克。
3.深静脉血栓形成
伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
三、实验室及其他检查
1.实验室检查
（1）动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡一动脉血氧分压差增大。
（2）血浆D一二聚体（D-dimer）测定可作为PTE的初步筛选指标。
（3）急性PTE时，D-dimer升高，若含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE。
2.影像学检查她她她她她她她她她她她她她她她她她她她
（1）X线胸片多数表现为区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大；有肺不张侧横膈抬高，偶见少量胸腔积液。
（2）放射性核素肺通气/灌注扫描为PTE的主要诊断方法。
（3）肺动脉造影检查为目前临床诊断PTE的经典方法，但不作为首选检查和常规检查。
3.心电图
大多数可出现心电图异常，但无特异性，以窦性心动过速、VI〜V4导联非特异性ST-T改变最常见。
四、诊断要点
1.大面积PTE
以休克和低血压为主要表现，收缩压＜90mmHg或与基线值相比，下降幅度\40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。
2.非大面积PTE
未岀现休克和低血压的PTE，如出现右心功能不全，则被归为次大面积PTE亚型。
五、治疗要点
（1）对呼吸循环进行支持。
（2）抗凝治疗。
（3）行溶栓治疗，常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。
①适应证：主要适用于大面积PTE；
②禁忌证：包括绝对禁忌证和相对禁忌证。
绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。
相对禁忌证：近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创伤、重度高血压、严重肝肾功能不全等。
（4）行肺动脉血栓摘除术。
（5）肺动脉导管碎解和抽吸血栓。
（6）放置腔静脉滤器。
六、护理、健康指导及预后
1.常见护理诊断/问题及措施
（1）潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞
①按医嘱及时、正确地给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应；监测呼吸及重要脏器的功能状态；保持氧气供需平衡；
②消除再栓塞的危险因素；
③如患者出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理；
④当患者心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量，当患者同时伴有右心功能不全时尤应注意液体出入量的调整，平衡低血压需输液和心功能不全需限制液体之间的矛盾。
（2）恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。
①给患者以安全感，帮助患者表达自己的担忧和疑虑；
②按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。
2.其他护理诊断/问题有受伤的危险与抗凝治疗有关。
3.健康指导
（1）介绍DVT和PTE的表现，长时间卧床的患者，出现一侧肢体疼痛、肿胀，应考虑DVT发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应注意PTE的可能性，须及时告知医护人员或及时就诊。
（2）对存在发生DVT危险因素的人，叮嘱其避免可能增加静脉血流淤滞的行为，如长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。
（3）鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需在协助下早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。
（4）利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流。
（5）适当增加液体摄入，防止血液浓缩。有高脂血症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。
（6）血栓形成危险性明显的患者，应指导患者按医嘱使用抗凝制剂防止血栓形成。
4.预后
肺血栓栓塞症的预后取决于栓塞血管的大小、发生的频率、基础疾病的严重程度、患者的年龄等因素。肺栓塞发生后如未及时诊治，死亡率可达30%，但如果能够及时诊断，并及时采取积极的治疗措施，死亡率可降至1%。
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