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第十节 慢性肺源性心脏病
一、病因与发病机制
1.病因
（1）最多见慢性阻塞性肺疾病，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着病、特发性肺间质纤维化等。
（2）胸廓运动障碍性疾病。
（3）肺血管疾病。
2.发病机制
（1）肺功能和结构的不可逆改变是先决条件，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。
（2）肺循环阻力增加时，右心发挥代偿作用而引起右心室肥厚。随着病情进展，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿而致右心衰竭。
（3）缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血容量增多等因素，不但可引右心室肥厚，也可以引起左心室肥厚，甚至导致左心衰竭。
二、临床表现
1.肺、心功能代偿期
（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。
（2）体征：可有不同程度的发紺和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远。三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动。部分患者可有颈静脉充盈。
2.肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。查体可见明显发如、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高，另外可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
（2）右心衰竭：可有明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。查体可见发叩更明显，颈静脉怒张，心率加快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
3.并发症
肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。
三、实验室及其他检查
1.实验室检查
（1）血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，全血黏度及血浆黏度增加；合并感染时白细胞计数升高，中性粒细胞增加。
（2）血气分析：慢性肺心病代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。呼吸衰竭时PaO2<60mmHgAPaCO2>50mmHg。
2.影像学检查
（1）X线检查：除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压症。
（2）超声心动图检查：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥20mm、左右心室内径比值<2mm、右肺功脉内径或肺动脉干及右心房增大等，可诊断为慢性肺心病。
3.其他
肺功能检查、痰细菌学检查等。
四、诊断要点
根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，心电图、胸片和超声心动图有右心肥厚的征象，可做出诊断。
五、治疗要点
1.急性加重期
积极控制感染，使用氧疗保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳滞留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，控制心律失常，进行抗凝治疗，积极处理并发症。
2.缓解期
原则上采用中西医结合的综合治疗措施，增强免疫功能、去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。
六、护理、健康指导及预后
1.常见护理诊断/问题及措施
（1）气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。
①提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度要适宜；
②动态观察患者呼吸状况，判断呼吸困难类型；
③监测血氧饱和度，动脉血气变化，及时发现和解决患者异常情况；保持呼吸道通畅；
④遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应；
⑤根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气；
⑥对患者进行心理护理。
（2）清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多且黏稠有关。
①为患者提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持室温在18℃〜20℃和湿度在50%〜60%；
②密切观察患者咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本，及时送检；
③遵医嘱给予抗生素和止咳、祛痰药物，采用静滴、口服、雾化吸入等方式给药，掌握药物的疗效和不良反应，不滥用药物；
④用胸部物理疗法促进有效排痰；
⑤慢性咳嗽者应给予高蛋白、高维生素且足够热量的饮食；避免油腻、辛辣刺激食物；每天饮水量在1500ml以上。
（3）活动无耐力与心、肺功能减退有关。
①进行病情观察，注意有无发紺和呼吸困难、心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等症状；
②充分休息，适当活动，减少体力消耗。
（4）体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。
①进行皮肤护理，指导患者穿着宽松、柔软的衣服，定时更换体位；
②观察药物反应及用药效果；
③给予高纤维素、易消化的清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难，避免高糖饮食，如果有水肿等症状，限制钠盐摄入。
（5）潜在并发症：肺性脑病。
①绝对卧床休息，注意安全；
②遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察用药效果及不良反应，出现不良症状要立即通知医生；
③定期进行动脉血气分析，密切观察病情；
④进行吸氧护理。
2.其他护理诊断/问题
（1）营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起的食欲减退有关。
（2）有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。
（3）潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。
3.健康指导
（1）指导患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。
（2）指导患者和家属积极防治原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。坚持家庭氧疗等。
（3）加强饮食营养，提高机体免疫功能，保证机体康复的需要。
（4）定期随访，告知患者及家属病情变化的征象，如病情变化或加重，需及时就医诊治。
4.预后
慢性肺心病常反复急性加重，且随肺功能的进一步损害病情逐渐加重，多数预后不良，但经积极治疗可以延长寿命，提高患者生活质量。
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