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第八节 慢性阻塞性肺疾病（COPD）
一、病因与病理改变
1.病因
（1）吸烟。
（2）接触职业性粉尘和化学物质。
（3）空气污染。
（4）感染。
（5）蛋白酶一抗蛋白酶失衡。
（6）呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温的突变等。
2.病理改变
（1）支气管改变：支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。各级支气管壁有炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主。
（2）肺气肿改变：可见肺过度膨胀，弹性减退，表面可见多个大小不一的大泡。按累及肺小叶的部位，将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于两者之间的混合型三类。
二、临床表现
1.症状
（1）慢性咳嗽：晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰，随病程发展可终身不愈。
（2）咳痰：清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。
（3）气短或呼吸困难：COPD的标志性症状。
（4）喘息和胸闷。
2.体征
（1）早期可无异常，随疾病进展可出现桶状胸，呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱或消失。
（2）叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
（3）两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。
3.COPD病程分期
（1）急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。
（2）稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。
4.并发症
可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。
三、实验室检查
1.肺功能检查
判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
2.影像学检查
3.动脉血气分析
早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。
四、诊断要点
根据吸烟史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。
五、治疗要点
1.稳定期治疗
（1）应用支气管舒张药、祛痰药。
（2）长期家庭氧疗（LTOT）。
2.急性加重期治疗
（1）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
（2）应用支气管扩张药。
（3）根据病原菌种类及药物敏感试验，选用抗生素积极治疗。
六、护理、健康指导及预后
1.常用护理诊断/问题及措施
（1）气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
①采取舒适的体位休息，安排适当的活动量，以不感到疲劳、不加重症状为宜；
②室内保持合适的温度、湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气；
③观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况；
④呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗；
⑤遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应；
⑥进行呼吸功能锻炼。
（2）清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠，气道湿度减低或无效咳嗽有关。
①密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅；
②注意观察止咳药、祛痰药的疗效和不良反应；
③保持呼吸道通畅。
（3）焦虑与患者健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。
详细了解患者及家庭对疾病的态度，关心体贴患者，全方位了解患者，与患者及家属共同制订和实施康复计划，消除诱因，减轻症状，增强信心。
2.健康指导
（1）帮助患者了解相关知识。劝导患者戒烟酒，避免吸入粉尘和刺激性气体，避免和呼吸道感染患者接触。
（2）在呼吸道感染流行期间，避免去人群密集的公共场所；叮嘱患者注意根据气候变化增减衣服。
（3）对患者进行饮食指导，制订高热量、高蛋白、高纤维素的饮食计划。
（4）对患者进行心理疏导。指导患者进行康复训练。
（5）进行家庭氧疗。
3.预后
与病情是否接受合理治疗有关，积极治疗可延缓病情发展。
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