《内科护理学》第二章（四）肺部感染性疾病

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第四节  肺部感染性疾病

肺炎概述

一、病因与分类

肺炎的病因以感染为最常见的病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏以及药物等。病因与分类方法见表3-2-4-1。

表3-2-4-1肺炎病因与分类

二、诊断要点

1.肺炎的诊断

（1）症状和体征：一般急性起病，突然畏寒、发热，或有短暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊呈浊音或实音，可听见肺泡呼吸音减弱或管样呼吸音，可闻及湿啰音。

（2）X线检查：以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸润影，伴空洞或大泡者。

（3）实验室检查：

①细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞数升高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不升高，但中性粒细胞比例仍高；

②痰涂片革兰染色有助于初步诊断；

③补体结合试验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。

2.评估严重程度

⑴病史：年龄＞65岁，存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。

（2）体征：呼吸频率＞30次/分；脉搏，120次/分；血压＜90/60mmHg；体温≥40℃或者≦35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。

（3）实验室和影像学异常：血白细胞计数〉20x10⁹/L；呼吸空气时PaCO₂＞50mmHg；血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或血红细胞比容＜0.30；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

3.确定病原体

痰标本作涂片镜检和细菌培养。

三、治疗

抗感染治疗。

四、护理评估

1.病史

（1）有无着凉、淋雨、劳累等诱因；有无上呼吸道感染史；有无COPD、糖尿病等慢性病史；是否使用过抗生素、激素、免疫抑制剂等；是否吸烟，吸烟量多少。

（2）日常活动与休息、饮食、排便是否规律，是否有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等表现。

2.身体评估

（1）意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、反复惊厥、表情淡漠等；有无急性病容，鼻翼扇动；有无生命体征异常。

（2）有无面颊绯红、口唇发紺、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大。

（3）有无三凹征；有无呼吸频率、节律异常；胸部有无压痛、叩诊实音或浊音；有无肺泡呼吸音减弱或消失、异常支气管呼吸音、干湿啰音、胸膜摩擦音等。

3.实验室及其他检查

（1）有无白细胞增多，中性粒细胞核左移、淋巴细胞升高等。

（2）痰培养有无细菌生长，药物过敏试验结果如何。

（3）血气分析是否有PaCO₂减低或升高。

（4）X线检查有无肺纹理增粗、炎性浸润等。

五、护理与健康指导

1.常用护理诊断/问题及措施

（1）体温过高与肺部感染有关。

①保持病房安静、温度、湿度适宜；

②卧床休息，并做好口腔护理；

③予以降温护理；进行病情观察，监测和记录生命体征；

④遵医嘱用药，并观察疗效及不良反应；

⑤给予足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食，保证足够的饮水量。

（2）清理呼吸道无效与胸痛、气管、支气管分泌物增多，黏稠及疲乏有关。

①为患者提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持室温在18〜20℃和湿度在50%〜60%；

②密切观察患者咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰液标本，及时送检；

③用胸部物理疗法促进有效排痰；

④遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，静滴、口服、雾化吸入，掌握药物的疗效和不良反应，不滥用药物；

⑤慢性咳嗽者应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食；避免进食油腻、辛辣刺激食物；保证每天饮水量在1500ml以上。

（3）潜在并发症：感染性休克。

①进行病情监测；

②积极配合抢救。

2.其他护理诊断/问题

（1）气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

（2）疼痛与胸膜炎症有关。

（3）潜在并发症：低氧血症、中毒性肠麻痹。

3.健康指导

（1）向患者及家属讲解肺炎的病因与诱因，并教授如何进行家庭护理。

（2）告之患者及家属遵医嘱用药，并了解药物的作用、用法、疗程和不良反应。如出现发热、心率加快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状；及时就诊。

肺炎链球菌肺炎

一、病因

肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，属链球菌的一种。肺炎链球菌可引起大叶肺炎，皆为原发性，大多数见于3岁以上小儿，年长儿较多。

二、临床表现

1.症状

（1）起病多急剧，突发高热、胸痛、食欲不振、疲乏和烦躁不安。

（2）体温可高达41℃。早期多有呕吐。呼吸急促，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或发紺。

（3）最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰且呈铁锈色。

（4）轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。

（5）重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。，

（6）较大儿童可见唇部疱疹。

2.胸部体征

早期轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第3日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音等。消散期可听到湿啰音。

3.X线检查

早期可见肺纹理加深或局限于一个节段的浅薄阴影，后期有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。可见肺大泡。

4.自然病程

大多在病程5〜10日体温骤退，可在24小时内下降4〜5℃，降至35℃左右时，可见大汗及虚弱，类似休克状态。早期应用抗生素治疗者可于2日内退热，肺部体征约1周左右消失。

三、实验室检查

白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数可达20×10⁹/L以上。

四、治疗

（1）应用抗菌药物，标准疗程一般为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。

（2）使用支持疗法和对症疗法。

（3）积极治疗并发症。

葡萄球菌肺炎

―、病因与发病机制

金黄色葡萄球菌是化脓性感染的主要原因。葡萄球菌的致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。

二、临床表现

1.症状

起病急骤，寒战、高热，体温可达40℃胸痛、咳嗽、咳痰，脓性痰、脓血性痰；毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，严重者早期可出现周围循环衰竭。

2.体征

早期不明显可出现肺部散在湿啰音，病变较大或融合时可有肺实变体征。

三、实验室及其他检查

（1）血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒。

（2）胸部X线表现为肺部多发性浸润病灶和空洞，病变易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。

四、治疗要点

早期清除原发病灶，进行强有力的抗感染治疗，加强支持疗法，预防并发症。

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