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第十二章 临终护理
第一节 临终护理的概念
“临终护理”（hospice care）一词源于英文，也称“临终关怀”，其实质是一种为临终患者及其家属提供全方位、立体化的社会卫生服务。
第二节 临终患者各阶段的心理、生理反应及护理
一、临终患者的躯体状况和心理反应
1.躯体状况
（1）循环与呼吸：脉搏细速、不规则，血压下降，出现呼吸表浅、张口呼吸等呼吸困难症状及潮式呼吸。
（2）饮食与排泄：口干、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，发生大小便失禁或便秘、尿潴留等。
（3）皮肤与骨骼：皮肤苍白、湿冷、发紺，出现肌肉张力减退或丧失，不能自主活动，不能维持舒适姿势或防护性体位，各种反射逐渐消失。
（4）面容与知觉：希氏面容，即面部呈铅灰色，眼眶凹陷，下颌下垂，嘴微张，双眼半睁呆滞。视力逐渐减退直至消失，听力通常最后消失。
（5）中枢神经系统：出现嗜睡、意识模糊、昏睡或昏迷，有的患者表现为谵妄及定向障碍。
2.心理反应
（1）否认期：当患者听到自己患不治之症时，常会说“不，可能搞错了，不是我”。这是一种心理防卫机制。此时他们会迫切求医，抱着侥幸的心理，希望是误诊。此期时间长短不同，有些人甚至会持续否认至死亡。
（2）愤怒期：当否认无法持续，患者常会愤怒地想“为什么是我？这多么不公平!”经常抱怨、挑剔甚至斥责医护人员与家属，变得难以接近或不合作。
（3）协议期：患者开始接受自己患了不治之症的事实。有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
（4）忧郁期：随着病情的恶化，患者清楚地看到自己正接近死亡，产生很强的失落感，甚至有轻生念头。此期患者希望有亲属陪伴在身边。
（5）接受期：是临终的最后阶段。患者对死亡已有所准备，恐惧、焦虑、悲哀都已消失，身心均已极度衰弱，常处于嗜睡状态，情感减退。
二、临终患者的护理措施
1.临终患者躯体状况护理
（1）改善循环与呼吸功能：
①病情允许者采取半坐卧位或抬高头与肩，或仰卧位头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流，必要时吸痰；
②张口呼吸者可用液状石蜡润滑口唇，并用湿纱布盖于口部，以湿润呼吸道；
③如患者四肢湿冷，可提高室温，并注意保暖。
（2）减轻疼痛：药物止痛，可釆用WHO推荐的三步阶梯疗法；针灸疗法；外周神经阻断术；转移注意力法等。
（3）促进患者安全与舒适：
①保障意识障碍患者的安全，必要时使用保护具；
②加强皮肤护理，防止发生压疮；
③协助患者漱口或做好口腔护理，保持口腔清洁卫生；口唇干裂者可用湿棉签湿润或涂液状石蜡；
④注意眼部护理，用湿纱布拭去眼部分泌物，如眼睑不能闭合，可涂红霉素软膏或覆盖凡士林纱布，防止发生角膜溃疡或结膜炎；
⑤协助患者洗头、洗脸、洗脚、剪指甲，做好生活护理。
（4）改善营养状况：
①给予流质或半流质饮食，少量多餐，以利于吞咽和消化吸收；
②根据患者饮食习惯调整饮食，注意食物的色、香、味，以增进食欲；
③必要时通过鼻饲或全胃肠外营养，保证营养供给。
（5）减轻感知觉改变的影响：提供空气清新、环境安静、光线良好的病室环境，以增加安全感；可采用触摸患者的方式，使患者感觉在生命的最后时刻也不会感到孤独；听力往往最后消失，所以讲话应清晰，语气柔和，不要在床旁讨论患者病情或失声痛哭，也不要窃窃私语，以免增加患者的焦虑。
2.临终患者的心理护理
（1）否认期的护理：
①护士与患者之间应坦诚沟通，使患者逐渐面对现实。不要欺骗患者，也不要轻易揭露患者的防卫机制；
②经常陪伴患者，坦诚、温和地回答患者的问题，使患者感受到护士的关心；
③注意医护人员对病情回答的一致性。
（2）愤怒期的护理：
①要尽量让患者表达其愤怒，认真倾听其心理感受，充分理解患者的痛苦，加以安抚和疏导；
②防止意外事故的发生，必要时使用药物稳定患者的情绪；
③做好患者家属的工作，给予患者宽容、关爱和理解。
（3）协议期的护理：
①护士应主动关心患者，鼓励其说出内心的感受，尽可能满足他们提出的各种要求；
②协助患者实现其愿望，尊重患者的信仰，提高其生活质量。
（4）忧郁期的护理：
①护士应多给予同情和照顾，允许患者表达其失落、悲哀的情绪；
②允许家属陪伴，尽可能满足患者的需要；
③观察患者有无自杀倾向，防止意外发生。
（5）接受期的护理：
①提供安静、舒适的环境，尊重患者，不强迫与其交谈，减少外界干扰；
②陪伴、关心患者，加强生活护理，使患者平静地离开。
第三节 濒死患者的临床表现及死亡的诊断
一、死亡的概念
1.概念
死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久停止。
2.诊断依据
心跳、呼吸停止是判断死亡的传统标准。但随着医学的发展，心肺功能停止者可用药物和机器来支持，只要大脑功能保持完整性，生命活动就有恢复的可能。因此，医学界逐渐开始主张以脑死亡作为死亡的诊断依据，认为不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。脑死亡有四条诊断依据：
（1）不可逆的深度昏迷。
（2）自发呼吸停止。
（3）脑干反射消失。
（4）脑电波消失。
以上标准经24小时反复查验无改变，并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经系统抑制剂的作用，即可诊断为脑死亡。
二、死亡过程的分期
死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程。一般分为三期，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。
1.濒死期
濒死期又称临终状态，各种迹象显示生命即将终结，是生命活动的最后阶段。这时机体各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态，意识模糊或丧失，各种反射减弱，肌张力减退，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸和间断呼吸。此期若及时救治，生命可复苏。
2.临床死亡期
此期中枢神经系统的抑制状态扩展到皮层下，延髓处于深度抑制状态，心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有微弱的代谢活动。此期持续时间短，一般5〜6分钟，若及时采取有效措施仍有复苏的可能。
3.生物学死亡期
生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。从大脑皮质开始，整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化。整个机体已不能复活。相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等尸体现象。
第五节 死亡后的护理
一、目的
（1）使尸体整洁，姿势良好，易于辨认。
（2）给家属以安慰，减轻其哀痛。
二、操作方法
尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行。
1.评估
（1）患者诊断、死亡时间、死亡原因、死亡诊断书，是否有传染病。
（2）尸体清洁程度，有无伤口、引流管。
（3）患者的民族、宗教信仰，家属对死亡的态度。
2.用物准备
衣裤、尸单、尸袍、尸体识别卡3张、血管钳、棉球、绷带、屏风等。
3.操作步骤
（1）洗手，戴口罩，填写尸体识别卡。屏风遮挡。
（2）劝慰家属暂离病房，家属不在应尽快通知。
（3）撤去治疗用物，将床放平，使尸体仰卧，头下垫一枕头，防止面部变色，双臂放于身体两侧。
（4）洗脸，如有义齿代为装上，口不能闭紧者，轻揉下颌，或用绷带托住。
（5）脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢。用棉花垫塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，以免液体外溢，棉花勿外露。有伤口者更换敷料。
（6）穿上衣裤，将第一张尸体识别卡系于右手腕部。
（7）将尸单斜放在平车上，将尸单两端遮盖头和脚，再将两边整齐地包好。将第二张尸体识别单系于腰前尸单上。将第三张尸体识别单放尸屉外面。
（8）填写死亡通知书，并在当日体温单40〜42℃之间用蓝笔纵写死亡时间。停止医疗文件中一切药物、治疗及饮食等。按出院手续办理结账。如死者患传染病，应按传染患者终末消毒处理。
（9）清点遗物交给家属。如家属不在，应由两人共同清点，并列出清单，交护士长保存。
三、注意事项
（1）必须先由医生开出死亡通知，并得家属许可，才能进行尸体处理。
（2）尸体护理应在死亡后尽快进行，以防尸体僵硬。
（3）应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并将其安置于自然体位。做尸体护理时，态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。
（4）尸体识别卡应正确放置，便于识别。
（5）如为传染病患者，应用消毒液清洁尸体，孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞，包裹尸体应用一次性的尸单或尸袍，并装入不透水的袋子中，外面作传染标志。
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