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第十章 静脉输液和输血法
第一节 静脉输液法
一、静脉输液的目的
（1）补充水分及电解质，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡；
（2）补充营养，供给热能；
（3）输入药物，治疗疾病；
（4）补充血容量，改善微循环，维持血压；
二、常用溶液及作用
1.晶体溶液
（1）等渗溶液：0.9%氧化钠溶液、复方氯化钠溶液和5%葡萄糖氯化钠溶液。
（2）葡萄糖溶液：5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液。
（3）碱性溶液：碳酸氢钠溶液和乳酸钠溶液。
2.胶体溶液
（1）右旋糖酐：中分子右旋糖酐，提高血浆胶体渗透压，扩充血容量；低分子右旋糖酐，降低血液黏稠度，改善微循环。
（2）代血浆：羟乙基淀粉（706）、氧化聚明胶、聚乙烯吡咯烷酮等，增加胶体渗透压及循环血量。
（3）血液制品：5%白蛋白、血浆蛋白等。
3.静脉高营养液
如氨基酸、脂肪乳剂注射液等，供给热能，维持正氮平衡。
三、常用静脉输液法
1.周围静脉输液法
（1）评估：患者的年龄、病情等；输液目的及药物的性质、作用、不良反应等；穿刺部位皮肤情况及静脉情况；环境。
（2）操作：
①密闭式输液法：核对患者、解释→选择静脉，嘱患者排便、排尿→回治疗室，填写输液卡→备药并检查药物→套瓶套→消毒瓶口→加药→再次核对药物→贴上输液卡→检查输液器→关闭调节器→输液器针头插入瓶塞至针头根部→两人再次核对药物→至床旁，再次核对患者→第一次排气：倒立莫菲氏滴管，挤压滴管，滴管内液面为1/3〜1/2满，顺置滴管（关闭调节器或反折滴管下端），排尽管内空气（第一次排气至输液管与头皮针相交处）→选择静脉和穿刺点→常规消毒皮肤，系止血带（距穿刺点上方6cm处，止血带的松紧以能阻断静脉血流，又不影响动脉的血流为宜）→再次核对，二次排气→静脉穿刺，见回血，针头再平行进入少许→三松（止血带、调节器、松拳）→确认输液通畅、胶布固定一调节滴速→再次核对一记录输液时间、滴速，护士签全名→清理用物，洗手，记录→如需更换输液瓶，应消毒瓶塞，从第一瓶内拔出输液针插入第二瓶，观察溶液通畅、调节滴速、记录；注意应先插通气管，以免溶液瓶内负压，血液回流至输液管中；
②开放式输液法：此法能灵活变换输液种类和数量，按需随时加入各种药物，适用于手术患者、抢救危重患者、病儿。穿刺等操作基本同密闭式静脉输液，但开放式输液容易污染，应严格执行无菌操作。
注意：在向输液瓶内加溶液前，先用30〜50ml无菌溶液冲洗输液瓶和输液管，以减少输液反应；输液过程中如需添加溶液，可直接将溶液倒入瓶内，溶液瓶勿触及输液瓶口，以免污染；如需在输液瓶中加药，应用注射器抽吸药液，取下针头（避免针头脱落至输液瓶内污染药液），在距离输液瓶口约1cm处注入，并轻轻摇匀药液；
③静脉留置针输液法：适用于需长期输液及静脉穿刺困难的患者。备药、核对、排气过程基本同密闭式静脉输液法。
穿刺方法：常规消毒皮肤→在穿刺点上方10cm系止血带→将输液器针头的全部插入肝素帽，旋转针芯，松动外套管，防止粘连，调整针尖斜面→二次排气→以15°~30。角进针，见回血，降低角度再进少许→撇针芯，将外套管送入静脉内→三松→确认通畅后，退出外套管，透明贴膜固定→记录留置日期、时间。
封管方法：关闭调节器，一边推注封管液一边退头皮针，直至针头全部退出，以确保正压封管。
一般可保留3〜5天，最多不超过7天，留置过程如发现有回血，应立即用肝素液冲管，以免堵塞管腔。
（3）注意事项：
①严格执行无菌操作和查对制度；
②根据病情需要，有计划地安排输液顺序，注意配伍禁忌；
③合理选择穿刺部位，根据以下原则选择：
输液目的和时间：长期输液者由远端小静脉开始，大量输液者选用大血管；药物的性质：刺激性强、黏度大的药物选用较大血管；患者静脉和皮肤的状况：避开血肿、损伤的皮肤，选择粗、直、弹性好的血管；患者活动和安全的需要：避开关节部位，减少活动受限；
④输液前应排尽输液管及针头内空气。药液滴尽前需及时更换或拔针，以免空气栓塞；
⑤如需输入刺激性大的药物，应充分稀释，待穿刺成功后再加药，输完再输入适量的生理盐水以保护静脉；
⑥输液过程中应加强巡视，需24小时连续输液者，应每天更换输液器；
⑦防止交叉感染，做到“一人一巾一带”。
2.颈外静脉输液法
（1）颈外静脉相对较表浅，位置固定，易于穿刺。但不宜多次穿刺。适用于需长期输液而周围静脉不易穿刺者、周围循环衰竭须测中心静脉压者、长期静脉内滴注浓度高、刺激大的药物及静脉营养疗法的患者。颈外静脉穿刺部位在颈外静脉外侧缘，下颌角和锁骨上缘中点连线之上1/3处。
（2）操作：协助患者去枕平卧，肩下垫小枕，头偏向对侧，头后仰，暴露穿刺点→常规消毒皮肤→操作者戴手套，铺洞巾→由助手配合抽1%普鲁卡因4〜5ml，在穿刺处作局麻→用注射器抽生理盐水10ml冲洗硅胶管并排尽管内空气→以刀片划破穿刺部位皮肤，减少穿刺阻力→助手以拇指按压颈静脉三角处，使颈外静脉充盈→操作者持针呈45。角进针，入皮下后呈25°角沿颈外静脉方向穿刺见回血后，将硅胶管由针孔插入约10cm，插管同时助手持注射器一边抽回血一边缓慢注入生理盐水→确定硅胶管在血管内后，退出穿刺针→连接输液器和肝素帽并固定→调节滴速→输液完毕，用稀释肝素溶液（即每毫升生理盐水含肝素100〜200U）封管→停止输液需拔管时，应连接注射器，边抽吸边拔，以防残留血块及空气进入静脉→拔管后穿刺点加压数分钟，消毒穿刺点，纱布覆盖。
（3）注意事项：置管后，如发现有回血，用肝素冲管；每天更换敷料，消毒穿刺点及周围；拔管动作应轻柔，避免折管。
四、输液速度的调节
（1）滴速应根据患者年龄、病情、药物性质调节。一般成人40〜60滴/分，儿童20〜40滴/分。
（2）年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢；脱水严重、心肺功能良好者输液速度可快。
（3）一般溶液输入速度可稍快，而高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度宜慢。
（4）输液速度和输液时间的计算方法：
每分钟滴数=液体的总量（ml）×滴系数（滴/ml）/输液所用时间（min）
输液所用时间（h）二液体的总量（ml）×滴系数（滴/min）/每分钟滴数（滴/min）×60（min）
五、输液故障排除法
1.溶液不滴
（1）针头滑出血管外，局部有肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。
（2）针头斜面紧贴血管壁，调整针头位置或适当变换肢体位置。
（3）针头阻塞，挤压近针头端的输液管，感觉有阻力，无回血，应更换针头重新穿刺。
（4）压力过低，可抬高输液瓶位置或放低患者肢体。
（5）静脉痉挛，肢体长期暴露在冷环境或输入液体温度过低所致，可用热水袋或热毛巾热敷、按摩，以促进血液循环。
2.茂菲滴管内液面过高
取下输液瓶，倾斜液面，使插入瓶内的针头露于液面上，或夹闭滴管上端输液管，打开滴管侧孔，滴管内液面下降至所需高度。
3.茂菲滴管内液面过低
折叠滴管下端输液管，挤压滴管或夹闭滴管下端调节孔，打开滴管侧孔，待滴管内液面上升至所需高度。
4.茂菲滴管内液面自行下降
检查滴管上端输液管和滴管内有无漏气和裂隙，必要时更换输液器。
六、输液反应的护理
1.发热反应
多发生于输液后数分钟至1小时，表现为寒战和发热。轻者体温在38.0℃左右，停止输液数小时内体温恢复正常；重者初起寒战，体温可达41.0℃以上，伴恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。
（1）原因：与输入的溶液、药品及输液器含有致热物质有关。
（2）预防措施：严格执行查对制度和无菌操作；严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期等。
（3）护理措施：减慢滴注速度或停止输液；对症处理；按医嘱给抗过敏药物或激素治疗；保留余液和输液器，必要时送检验室做细菌培养。
2.循环负荷过重反应（肺水肿）
输液过程中，患者突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口鼻涌出，两肺可闻及湿啰音。
（1）原因：与输液速度过快、输入液量过多有关。
（2）预防措施：严格控制输液速度及输液量，尤其是心肺功能不良者、老年人、婴幼儿等。
（3）护理措施：
①立即停止输液，通知医生，配合抢救患者；
②患者取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担；
③高流量、20%〜30%乙醇湿化给氧；
④按医嘱给予镇静、扩血管、平喘、强心、利尿剂等；
⑤必要时进行四肢轮流结扎，阻断静脉血流。要求每隔5〜10分钟轮流放松一侧肢体。
3.静脉炎
输液部位沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒、发热等全身症状。
（1）原因：长期输入高浓度、刺激性较强的药液；输液导管长时间留置；输液过程中未严格执行无菌操作，导致静脉局部感染。
（2）预防措施：
①严格执行无菌操作；
②有计划地更换注射部位，以保护静脉；
③对于刺激性药物，应充分稀释并减慢输液速度；
④选择刺激性小的留置针，且留置时间不宜过长。
（3）护理措施：
①立即停止局部输液；
②患肢抬高并制动，局部用95%乙醇或50%硫酸镁热湿敷；
③超短波理疗，中药治疗；
④如合并感染，根据医嘱给予抗生素治疗。
4.空气栓塞
患者感到胸闷异常不适或胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难、严重发紺，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图示心肌缺血和急性肺心病的改变。
（1）原因：与大量空气经输液管进入静脉有关。包括输液时空气未排尽、输液管连接不紧密、连续输液添加液体不及时、加压输液时无人看护等原因引起。
（2）护理措施：
①立即停止输液，通知医生，配合抢救；
②患者取左侧卧位和头低足高位，头低足高位在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧位可使肺动脉的位置低于右心室，气泡则向上飘移到右心室，避开肺动脉口，同时随着心脏舒缩，使大气泡破碎，分次小量进入肺动脉；
③高流量氧气吸入；
④密切观察病情。
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