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第五章 生命体征
第一节 体 温
一、体温的评估
1.体温的产生与调节
（1）体温的产生和生理调节：体温是指机体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热能的结果，一定的体温又是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。正常人的体温保持在相对恒定的状态，通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。
（2）散热方式：
①辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。由身体辐射所散发出的热量与辐射面积的大小成正比；
②传导：是指机体的热量直接传到另一个同其直接接触且温度较低的物体的一种散热方式；
③对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。散热量与气体或液体的流动速度成正比；
④蒸发：是指由液态变为气态。同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。
2.正常体温及生理性变化
（1）正常体温：临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温，临床测量以口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37.0℃（范围在36.3~37.2℃），直肠温度为37.5℃（范围在36.5〜37.7℃），腋下温度为36.5℃（范围在36.0-37.0℃）。
表2-5-1-1 成人体温平均值及正常范围
部位 | 平均温度 | 正常范围 |
口温 | 37℃ | 36.3~37.2℃（97.3~99.0℉） |
肛温 | 37.5℃ | 36.5~37.7℃（97.7〜99.9℉） |
腋温 | 36.5℃ | 36.0〜37.0℃（96.8〜98.6℉） |
（2）生理性变化：体温可岀现生理性波动，但此波动常在正常范围内。
①年龄：不同年龄由于基础代谢不同，体温也不同。新生儿因体温调节中枢发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动；儿童由于新陈代谢旺盛，基础代谢率高，体温略高于成人；老年人由于基础代谢率低，体温在正常范围的低值；
②昼夜时间：体温随昼夜变化出现规律性波动，一般清晨2~6时体温最低，下午1~6时体温最高，变化范围在0.5~1℃，可能与人体日常活动、代谢、血液循环等周期性变化有关。如长期夜班工作的人员可出现夜间体温升高，日间体温下降的周期性波动；
③性别：女性较男性稍高。在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，因为排卵后形成黄体，黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。女性基础体温随月经周期出现规律性变化，即排卵后体温上升，主要与孕激素分泌的周期性变化有关；
④其他：日常生活中情绪激动、精神紧张时可由于交感神经兴奋，运动时由于骨骼肌收缩，以及进食均可出现体温一时性增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温略有下降。
二、异常体温
1.体温过高
由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超出正常范围，又称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。
（1）发热程度的判断（以口腔温度为标准）：
低热：体温37.3~38.0℃。
中度热：体温38.1〜39.0℃。
高热：体温39.1~41.0℃。
超高热：体温41.0℃以上。
（2）发热的过程：
①体温上升期：其特点为产热大于散热。患者表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战。体温上升的方式有骤升和渐升，体温在数小时内升至高峰称为骤升，见于肺炎球菌性肺炎；体温逐渐上升，在数日内上升到最高点，称为渐升，见于伤寒等；
②高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。患者表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数周；
③退热期：其特点为散热增加而产热趋于正常，散热大于产热，体温恢复至正常的调节水平。此期患者表现为大量出汗和皮肤温度降低。退热方式有骤退和渐退两种。骤退型为体温急剧下降，如大叶性肺炎；渐退型为体温逐渐下降，如伤寒。体温下降时，由于出汗丧失大量水分，年老体弱和心血管患者易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循
环衰竭的症状。
（3）热型：是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型，常见热型有四种：
①稽留热：体温维持在39.0-40.0℃，可持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等；
②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等；
③间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，发热时体温骤升为39℃以上，持续数小时或几天不等，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等；
④不规则热：体温在24小时内变不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
（4）护理措施：
①卧床休息：高热时，新陈代谢加快，食欲下降，进食量少，同时消耗增加，应卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的康复。护士还应为患者提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境；
②降温：可采用物理降温或药物降温方法，较好的降温措施是物理降温。体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。行药物降温或物理降温30分钟后，应测量体温，并做好记录及交班；
③保暖：调节室温，注意保暖，尤其在体温上升期，必要时可饮用热饮料；
④密切观察：高热患者每隔4小时测量1次体温，体温恢复正常3天后，每日早晚测量2次体温。发热时注意观察临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如患者的面色、脉搏、血压、呼吸、是否出汗、发热持续时间、有无寒战等。小儿高热易出现惊厥，应密切观察；
⑤补充营养和水分：鼓励患者多饮水，给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者少量多餐。对不能进食的患者，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质；
⑥口腔护理：晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，以免引起口腔炎及溃疡；
⑦皮肤清洁：对长期高热卧床的患者，注意保持皮肤干燥、清洁，预防压疮的发生。患者在退热期由于大量岀汗，要及时擦干汗液，更换衣服、床单、被套等，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉；
⑧心理护理：观察了解发热各期患者的心理反应，满足患者的需要，关心、体贴患者，以缓解其紧张情绪；
⑨健康教育：教会患者及家属正确测量体温的方法和简易的物理降温方法；宣传发热时休息、营养、饮水、清洁的重要性，以便患者和家属更好地配合护理和治疗。
2.体温过低
体温在35.0℃以下称为体温过低，由于各种原因引起产热减少或散热增加而致体温低于正常范围。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。前者由于体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节；后者因末梢循环不良，尤其外界温度较低时机体散热大于产热，导致体温下降。
（1）临床表现：患者表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳、呼吸频率减慢，血压降低，颤抖，肤色苍白，四肢冰冷。
（2）临床分级：
①轻度：32~35℃（89.6~95.0℉）
②中度：30~32℃（86.0~89.6℉）
③重度：＜30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失；
④致死温度：23~25℃（73.4~77.0℉）。
（3）体温过低患者的护理：
①适宜室温：保持室温22~24℃为宜；
②注意保暖：提高机体温度，减少热量散失，如给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给予热饮料等。老人、小儿、昏迷或感觉障碍患者（如糖尿病），保暖的同时注意防止烫伤；
③密切观察：密切观察病情及生命体征的变化，至少每小时测量一次体温；
④配合抢救：积极配合医生做好抢救准备；
⑤健康指导：教会患者避免导致低体温的因素。
三、体温计的清洁、消毒和检查法
1.水银体温计的清洁、消毒方法
（1）常用的消毒溶液1％消毒灵、70%乙醇、1%过氧乙酸等。
（2）方法：
①水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取岀，用冷开水冲洗后，将体温计甩至35.0℃以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁容器内备用；
②口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放；
③消毒溶液和冷开水每天更换一次，容器、离心机等每周消毒一次。
2.水银体温计的检查法
将所有体温计的汞柱甩至35.0℃以下，同时放入40.0℃以下的温水中，3分钟后取岀检视。读数相差0.2℃以上、玻璃柱有裂隙、水银柱自动下降的体温计，则不能再使用。
四、体温测量的方法
1.体温计的种类
（1）水银体温计的种类：包括口表、腋表、肛表，分别用来测量口腔、腋下、直肠的温度。
（2）其他：如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。
2.操作前准备
（1）进行用物准备。
（2）评估患者病情，清点体温计数量，检查有无破损及汞柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，确认患者，给予解释，取得患者的合作。
3.操作步骤
表2-5-1-2体温测量操作步骤
测温法 | 操作步骤 |
口腔测温法 | 1.将口表水银端斜放于舌下热窝 2.嘱患者紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话 3.测量3分钟后取出口表，用消毒液纱布擦净，准确读数 4.将口表甩至35℃以下，浸入消毒液容器中，记录体温值 5.整理床单位，协助患者取舒适体位 |
腋下测温法 | 1.协助患者解开衣扣，擦干腋下汗液 2.将体温计水银端置于腋窝深处并紧贴皮肤 3.指导患者屈臂过胸夹紧体温计。不能合作者由护士协助夹紧上臂，以防松脱时测量不准确或体温计脱落破损 4.测量10分钟后取出，用消毒纱布擦净，准确读数 5.将口表甩至35 ℃以下，浸入消毒液容器中，记录体温值 6.整理床单位，协助患者取舒适体位 |
直肠测温法 | 1.协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 2.用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端 3.轻轻插入肛门3~4cm 4.测量3分钟后取出肛表，用卫生纸擦净肛门处 5.用消毒液纱布擦净肛表，准确读数 6.将肛表甩至35℃以下，浸入消毒液容器中，记录体温值 7.整理床单位，协助患者取舒适体位 |
4.注意事项
（1）测量体温前后，应清点体温计总数。甩体温计时要用腕部力量，勿触及他物，以防碰碎体温计。切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。
（2）精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜釆用口腔测温。
（3）消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜釆用腋下测温。
（4）腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜采用直肠测温。
（5）进食、饮水、进行蒸汽吸入或面颊部冷热敷者，应间隔30分钟后再测量口腔温度；坐浴或灌肠者须等待30分钟后才可测直肠温度。
⑹测口温时，如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。
（7）给婴幼儿、昏迷、危重患者及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。
（8）如发现体温与病情不相符合，应守在患者身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。
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